心脏病人非心脏手术麻醉教学案例.ppt

心脏病人施行非心脏手术的麻醉
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
彭章龙
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。
手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。
手术创伤的大小。
术中科手术
高危病人
中危病人
低危病人
冠脉造影
取消或延迟手术
内科治疗
考虑
体能良好或中等(>4METs)
体能差
(<4METs)
低、中危手术
高危手术
手术室
无创检查
考虑冠脉造影
体能差
(<4METs)
高危手术
低、中危手术
体能良好或中等(>4METs)
手术室
术前综合评估 --心血管危险因素临床预示
高危
中危
低危
(<30天)伴严重或不稳定心绞痛

(高度A-V传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制)






(左心室肥厚、束支传导阻滞、ST-T异常)



术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。
用代谢当量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。
1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。
> 7METs：良好体能状态； 4~7METs：中等体能状态为；< 4METs：体能状态差。
术前综合评估 --体能状态
1METs
4METs
10METs
生活能否自理
吃、穿、洗漱
户内活动行走
日常家务劳动
平地行走1~2街区
~
轻体力活动、清洁工作
上楼或登山
~
短距离跑
重家务劳动、擦地板、搬家具
中等体育活动：跳舞、高尔夫球、投掷篮球、保龄球
参加剧烈体育活动：游泳、单打网球、足球、篮球、滑雪等
术前综合评估 --外科手术危险性
高危手术
中危手术
低危手术
急诊大手术，尤其是老年病人
主动脉或其他大血管手术
周围血管手术
长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失
颈动脉内膜剥脱术
头、颈部手术
胸、腹腔内手术
矫形、前列腺手术
内窥镜操作
体表手术
白内障手术
乳房手术
心脏意外危险发生率>5%
心脏意外危险发生率<5%
心脏意外危险发生率<1%
决定手术的因素
急症或择期手术
心脏危险因素
内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗
全身耐受情况(METs)
手术危险性(范围大小、时间长短及出血多少)
推迟手术的因素
高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人
低危预测因素+全身耐受力较差的病人
中危预测因素+全身耐受力中等+重危手 术的病人。
麻醉前准备--心血管用药
术前对各种心血管药物原则上不要随便停药，应继续用至手术日当天。
须了解术前病人的用药种类、用量、用药时间，以便评估对术中各种用药产生的相互影响。
麻醉前准备--心血管用药
β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人。
对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联合应用则可取得良好的治疗效果。
β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地平和尼卡地平合用。
麻醉前准备--心血管用药
抗高血压药
目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。
如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体阻滞剂。
术前均不必停药，用药至术日晨。
麻醉前准备--心血管用药
洋地黄类药
主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。
目前主要用***，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。
麻醉前准备--心血管用药
利尿药
主要用于心功能不全和高血压病人。
会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。
术前应注意补钾使血钾>。
如长时间利尿应与保钾利尿药合用。
利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。
麻醉前准备--麻醉前用药
主要目的是消除病人紧张和焦虑
镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、***哌利多等。
抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。