肠衰竭地定义.doc

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肠衰竭的定义、分类与治疗策略
肠衰竭治疗困难，费用高昂，临床医师必须重视肠衰竭的预防。对潜在的肠缺血性病变做出早期诊断和早期治疗；防止外科技术失误引起的瘘和腹腔感染；采取慎重细致的外科治疗
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“肠实质与〔或〕功能的损害，导致消化、吸收营养与〔或〕黏膜屏障功能产生障碍〞［5］。   二、肠衰竭的分类与治疗策略   以往临床上根据原发疾病的不同，将肠衰竭分为两大类：〔1〕继发于肠道疾病的肠功能障碍，包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后早期炎性肠梗阻、短肠综合征、放射性肠炎等；〔2〕继发于肠道外疾病的肠功能障碍，包括重症急性胰腺炎、腹腔感染、创伤、烧伤等。   由于肠衰竭的病因非常广泛，严重程度与持续时间也各有不同，近年来有学者对肠衰竭提出了新的分类：〔1〕Ⅰ型肠衰竭：多指腹部手术后自限性肠功能障碍；〔2〕Ⅱ型肠衰竭：危重患者的肠功能障碍，这些患者除行小肠广泛切除外，还并发有感染、代谢和营养并发症，需要多学科综合治疗与代谢和营养支持；〔3〕Ⅲ型肠衰竭：需要长期甚至终身营养支持的慢性肠衰竭［6］。其中，Ⅰ型肠衰竭患者多数可在非专科中心的医院治疗，通过补液、维持水电解质平衡、肠内肠外营养支持一段时间后，可获得完全康复，不会留有后遗症；Ⅲ型肠衰竭主要是指短肠综合征〔SBS〕患者。       1．关于SBS肠衰竭：一般认为，残存小肠长度＜200 cm就可诊断为SBS。但仅仅根据小肠长度来定义和诊断SBS似乎有些牵强、武断，因为“正常〞小肠长度可以275～850 cm不等，另一方面，这一定义并未考虑到残存小肠的功能。   实际上，SBS肠衰竭的程度很难客观定量。有学者提出瓜氨酸水平可能作为肠上皮细胞功能的评测指标，并预测患者对肠外营养的依赖程度，但其临床有效性还需要进一步证实［7］。近年，一个国际共识团体提出“SBS相关肠衰竭〞的新定义：SBS是由外科手术切除、先天性缺陷或肠道本身病变导致的吸收功能丧失而继发的一种临床状态，其特征是患者无法通过传统正常饮食维持蛋白质能量、体液、电解质和微量营养物质的平衡［3］。   目前，SBS继发营养物质、液体和电解质失衡的程度和特征可通过残存小肠长度和病变以与切除小肠的部位来粗略预测：〔1〕保存100 cm以上空肠的患者通常能够从口服饮食中吸收足够的水和盐分，维持肠内正平衡；〔2〕空肠＜100 cm时水盐的吸收能力大为减弱，肠内平衡分析提示为“分泌型〞，通常需要肠外营养支持；〔3〕空肠结肠吻合，结肠对水和电解质有很强的吸收能力〔每日可多达6 L〕，此类患者往往不需要肠外补充液体；〔4〕空肠回肠吻合，剩余的回肠可从结构和功能上代偿，以增加营养物质的吸收，如果保存结肠，空肠也会发生功能性代偿，增加其吸收能力。这一过程被称为“肠道代偿过程〞，许多全身或局部的营养和非营养因子能促进这一代偿过程。
我们的研究显示，在限定的SBS患者中联合应用谷氨酰***、生长激素和肠内营养，疗效良好［8］。   近年来，对Ⅲ型肠衰竭患者是选择肠外营养支持还是选择小肠移植的治疗理念已有了很大的改变。2001年5月召开的第7届国际小肠移植会议认为，虽然单独小肠移植患者3年生存率已达70%，但TPN患者3年生存率可达90%。因此，对于不可逆转的肠衰竭患者如能耐