留守儿童调查问卷.doc

留守儿童生活及学习情况调查问卷
注: 以下问卷在采访留守儿童及其监护人时填写,留守儿童及监护人同时受采访,根据采访情况如实勾选,每户留守儿童家庭一份。
一、生活情况:
1、家庭主要收入来源:
A农业     B经商    C外出打工    D其他
2、家庭月收入:
A 1000以下 B 1000—2000 C 2000—3000 D 3000以上
3、家庭经济安排主要方向:
A 建新房 B 为孩子教育 C为孩子将来买房 D改善生活质量 E其他
4、受监护情况:
A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监 C、独立生活 D、其他
5、监护人文化程度:
A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上
6、监护人对你的主要责任(可多选):
A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育    
7、监护人对你的态度:
A关爱  B没办法推托   C冷淡   D其他
8、现居住卫生状况:
A比父母在家时好  B与父母在家时一样   C比父母在家时差
9、帮监护人干家务情况:
A常做     B偶然做一些    C不做
10、被别人欺负或被伤害的原因是(没有受过伤害可以不填该题):
A父母不在,缺乏保护     B自己胆小怕事   C别人故意挑衅
二、学习情况:
11、你的学习成绩    
A 优    B良  C一般  D差 
12、你喜欢上学吗?
A喜欢  B一般    C 不喜欢         
13、父母外出打工对你的学习有什么影响?
A起好作用        B没有影响        C 起坏作用
14、对自己目前的学习状况:
A满意   B比较满意   C不满意
15、家里有人辅导你学习吗?   
A有,能全面辅导     B有,但是只能辅导一部分内容 C没有人
16、你对他(她)们的辅导满意吗?
A满意