脂肪肝的诊断与治疗.ppt

脂肪肝的诊断与治疗
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正常肝内脂肪占肝重的2—4%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝（fatty肝细胞脂肪变者为中度脂肪肝；75%以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝。
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2．脂肪性肝炎诊断依据为：
（1）肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性；
（2）肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死；
（3）小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区。
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3．脂肪性肝纤维化和肝硬化：
根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期。
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[脂肪肝的治疗]
NAFLD的治疗，至今尚缺乏特效的治疗，根据患者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。
第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的NAFLD病例，包括：
①改变生活方式，如节食、运动、禁酒、戒烟；②去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触肝毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱；
③控制原发基础疾病或伴随疾病，旨在经过上述措施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪肝消退。
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第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH），以防治肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展。
第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效的选择。
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一、 去除病因及诱因，治疗原发基础疾病
从整体出发，加强原发基础疾病及合并症的治疗，以维持理想体重和血糖、血脂水平，而随着原发疾病的控制，脂肪肝常可自发缓解。
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1．控制体重：
肥胖是NAFLD最常见的危险因素，合并重度肥胖的NAFLD患者发展到NASH及肝纤维化的机率分别为25%和10%，而肥胖可加重内***对肝脏的损伤，降低胰岛素敏感性而诱发胰岛素抵抗。节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法，也是预防和控制NAFLD进展的重要措施。建议每周体重下降不超过1200g（儿童不超过500g），减肥时监测体重和肝功能。
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2．脂肪细胞因子的应用：
包括瘦素、脂联素等，参与调节脂肪代谢、摄食行为及胰岛素敏感性，并参与维持能量的平衡。在动物模型中应用可降低血糖、三酰甘油及游离脂肪酸的水平。无临床应用报道。
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3．改善胰岛素抵抗：
胰岛素抵抗时，胰岛素分泌增多而敏感性下降，致脂肪大量分解，游离脂肪酸增加，促使NAFLD的发展；反之NAFLD又可加剧胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。故提高胰岛素敏感性理论上可阻止NAFLD的进展。有20例NAFLD患者试用二甲双胍（）4个月后，肝体积缩小、转氨酶降低。但有6例出现血清乳酸升高。噻唑烷二***类药物可降低血糖，提高胰岛素敏感性、纠正血脂异常。还提高血浆脂联素水平，有待进一步临床验证。
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4．调整血脂紊乱：
20～81%的NASH患者同时合并有高脂血症，而并存的血脂紊乱又是NAFLD进展及发生心脑血管事件的重要危险因素。但由于许多降血脂药物可使血脂更集中于肝脏进行代谢，并进一步损害肝功能。目前认为不伴有高脂血症的NAFLD，原则上不用降血脂药物，伴有高脂血症在综合治疗的基础上可联用降血脂药物，但需适当减量和监测肝功能，必要时加用保肝药物。可根据病情选用苯氧乙酸类及HMG—COA还原酶抑制剂。
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二、阻止慢性肝病进展
对于合并肝损害的NAFLD患者（主要为NASH）必需在综合治疗基础上加用保肝抗氧化类药物，以阻止慢性肝病进展。
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1．减少肝脏脂质沉积：
熊去氧胆酸（UDCA）通过减少肝脂质含量可能有助于NAFLD的防治。可改善胆流、增加胆汁中脂质的分泌、稳定细胞膜、保护肝细胞功能、抗凋亡及免疫调节。用UDCA（10mg/kg/d）治疗13例NASH患者6个月，结果发现肝酶学指标及肝脂肪化程度较***贝丁酯对照组明显改善。
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二、阻止慢性肝病进展
2．抗氧化剂：
①维生素E：为抗氧化剂，可抑制脂质过氧化。对其疗效及安全性，尚需观察。
②还原性谷胱甘肽及前体物质：可抗自由基的攻击、抗脂质过氧化，保护肝细胞膜等。可用于各种原因所致的肝损伤，包括脂肪性肝炎的治疗。必需磷脂是细胞膜的重要组成部分，其含量及其与胆固醇的比例决定了细胞膜的稳定性，且可修复已损伤的肝细胞膜。可用于NAFLD的治疗。
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