放射科高质量与安全系统管理系统工作方案设计.doc

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德江县人民医院影像科质量与安全管理工作方案
1、成立有科主任、护士长与质量管理员参加的质量与安全管理小组。
2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准与措施。
3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。
4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进展监视检查，发现问题与时解决，并将检查结果通报全科与上报医院医疗质量管理委员会。
5、对职能部门反响的质量问题与时进展落实整改。
6、负责制定本科室防止医疗过失事故的防X措施与报告、检查、处置规X和流程。
7、每年组织2次安全防护管理与质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练。每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进展抢救知识和操作培训和考核
8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，表现持续改良。
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放射科质量与安全管理小组与职责
组长：代江
副组长：王平荣 黎洪芳
组员： 姜国华 舒朝华 X安军 王祖高 田茂松 高芳丽 周鹏 罗涛 何波 杨蔚蔚 安兵 冉羽 邓红丽 X凌
技术质量管理：罗涛负责每月技术评片，统计并记录图像优良率，督促投照质量改良，邓红丽负责CT投照质量，舒朝华负责DR投照质量。田茂松负责MR投照质量。
诊断质量管理： 王平荣负责MRI诊断报告审核；黎洪芳负责CT报告审核；姜国华负责普放报告审核；高芳丽负责病例随访追踪记录保管；何波、周鹏负责病例讨论记录保管，黎洪芳负责管理小组每月质量安全检查记录保管。
注射与药品管理： X凌负责药品保管与有效期检查，造影剂检查知情同意书保管。
三、放射科人员准入规X
1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称与执业资格。
2、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。
3、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。
4、CT、MRI的诊断和操作人员需具有CT、MRI上岗证。
四、放射科技术操作规程〔附后〕
五、放射诊断报告的书写要求和规定
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一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求一致。
二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。不用简略语与其它非正规词汇。
三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进展修改后，重新打印，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。
五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。凡时间均应准确到月、日、小时和分钟。急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。
六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告〔次日发出〕为准，请次日到XX取正式放射诊断报告〞或类似内容的文字。
七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的陪同人员。
八、为便于统一装订和规X管理，报告单大小应采用A4纸X。
九、放射诊断报告书写、审核、打印流程
审核报告
打印报告
初诊报告
1、负责审核患者某某、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致
2、负责报告与胶片打印
1、负责审核患者某某、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致
2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照
3、按诊断报告规X要求书写
4、诊断结果审核
1、负责审核患者某某、年龄、性别、科别，核对与图像信息一致
2、负责图像质量审核，不符合诊断要求重照
3、按诊断报告规X要求书写
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六、诊断报告书写规X
一、医学诊断报告格式,包括以下5项
1、一般资料
2、检查名称、检查方法或技术
3、医学影像学表现
4、医学影像学诊断
5、书写报告医师签名。
二、规X化医学影像学报告书内容
1、一般资料：某某、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、影像号