急诊诊疗环节质控内容及质控点.doc

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急诊诊疗环节质控点
质控X围
病人从到达急诊至就诊完毕的全过程控制。
接诊质控
病人在到达急诊之前，120医生通知所送达医院急诊科准备接诊病人，工作人员条件和原如此。手术病人要有手术时效评估机制〔包括急诊手术和一般手术〕。出院病人〔准许出院或自动离院〕应建立出院评估机制。完成急诊就诊病历。
就诊查验评估质控
就诊过程评估项目：
〔1〕病人在到达急诊之前，有否通知急诊科。
〔2〕病人到达急诊后，120医生与急诊医生有否书面交接。
〔3〕是否符合急诊条件。
〔4〕病人到达急诊，负责人员是否接取病人，并安置于推床或分诊病人到相应诊室。
〔5〕量取生命体征之方法与初步判断是否得当。
〔6〕生命体征评估是否得当，是否与时发现危与病况。检伤分类标准将病人分类。
〔7〕检伤分类是否适当。
〔8〕危重病人处理是否得当，是否依高级心脏生命救命术流程处理。
〔9〕高级心脏救命术流程执行是否适当。
〔10〕非危重病人至候诊区等候检伤护士是否通知看诊。
〔11〕候诊时间是否符合规定。
〔12〕对于候诊病人之状况可否与时掌握与监测
〔13〕手术指征是否正确，清创手术是否按规X要求进展。
〔14〕无家属与熟人陪同者是否按先抢救后计账原如此执行，有否医护人员陪同。
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〔15〕无家属与熟人陪同者，院方是否承当有关手术、输血与相关签字。
〔16〕对待“十种病人〞是否按要求接诊和处置。
就诊后过程评估项目：
〔1〕对于病情说明是否做到详尽告知并签字
〔2〕急诊病历书写是否按规X要求进展
〔3〕对各种病情处理原如此是否得当或按专科会诊要求处理，必要时请专科会诊否。
〔4〕检验时效是否得当〔包括取得检验时间与报告时间〕。
〔5〕X线检查时效是否适当〔包括检查时间与报告时间〕
〔6〕辅助检查和报告结果反应是否与时
〔7〕对于病情之说明，检验结果之说明与治疗计划是否适当。
〔8〕根据检查结果是否有修正诊断与处置方案。
〔9〕检查影像学复查结果与外固定情况是否正确。
〔11〕在急诊病人就诊顶峰期的接诊与诊治过程是否合理有序。
〔12〕对群伤、集体中毒等突发事件伤者，应急预案的程序是否落实到位。
〔13〕急诊收费是否按标准执行。
〔14〕是否追踪病人离院机制。对于行动或照护困难之病人是否有适当的安排。
〔15〕评估自动离院病人离院状况。
〔16〕病人本人或家属是否对于病况了解，并有适当健康教育与说明。
〔17〕是否按医保、公费医疗、合作医疗要求进展诊治。
〔18〕住院、留观标准是否正确。
〔19〕是否完成急诊病历。
2 急诊留观环节质控
质控X围
急诊病人从决定留观开始到完毕留观的全过程。
留观安全质控
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留观条件。
〔1〕病情不稳定，需要短时间治疗观察者。
〔2〕病情需要在短时间内住院而暂无床位者。
〔3〕诊断不明确，且症状持续，需要进一步检查确诊者。
〔4〕特别检查或治疗后，有较剧烈疼痛反复或过敏者。
〔5〕有潜伏性危险的病情，需要短期治疗观察者。
〔6〕因交通肇事、刑事、纠纷需要进一步检查等待明确诊断与治疗者。
〔7〕“三无〞病人，因病情需要住院有困难者。
留观过程。根据病情，对留观过程各项环节具体要求如下：
〔1〕留观病历。按《急诊留观病历书写要求》作业。主要强调病史较全面，除主要症状阳性体征外，必须有可鉴别的阴性症状和体征。查体中必须按望、触、叩、听进展。初步诊断除物理检查外要有辅助检查依据，并记入病历中。需要明确的诊断要有辅助检查和计划，有对目前病情的处理原如此和治疗计划。
〔2〕病程记录。急诊值班医师早晚各查房记录一次，重症病人随时查房记录。主治医师每天查房一次，副主任医师、主任每周查房一次。院长行政查房每月1～2次。认真执行“三级医师查房制度，针对某种症状、体征与时做出相应检查，并对检查结果进展分析和评估，分析判断病情要按照循症医学原如此进展。对已不属于留观X畴内的病人，如因为肇事、纠纷、经济费用和“三无〞类病人等需要住院、转院或出院者，在经过医生护士告知后，不服从医嘱者，必须作为专项记录于病程中，并让病人与家属签字，以证明院方对此已有所作为。注重病情变化和危重程度的观察，与时向家属谈话并记录。对院方给开据的各项证明要记录在病程中，以免出现重复开据证明的现象。自行离院或不配合治疗者必须有明确记录。
〔3〕各类检查。严格按照“急诊诊疗操作常规标准〞执行，对可能存在的疾病进展全面的检查，检查中要把某些病