围术期液体治疗对肺切除术后急性肺损伤及肾损伤的影响论文.doc

围术期液体治疗对肺切除术后急性肺损伤及肾损伤的影响
　　摘要：肺切除术后并发症以肺部并发症最为常见，包括肺炎、急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）等，是导致患者死亡的主要原因。液体治疗是围手术期治疗的重要组成部分，2%～5%，死亡率为25%～60%[3-6]。有研究证实，长期吸烟史、放化疗史及围术期输液速度与输液量等与肺部并发症有关[7-9]。其中静脉输液速度与输液量引起临床广泛关注，液体治疗是围术期治疗的重要内容，对肺切除后患者进行合理而准确的液体治疗可显著降低术后并发症发生几率，改善预后。但限制性液体治疗同样会带来风险，如组织灌注受损的低血容量状态，可能导致器官功能障碍，如急性肾损伤（AKI）。目前，目的导向液体疗法是液体治疗的新理念，是指通过监测血流动力学指标，判断机体对液体需求，进而采取的个体化的补液疗法，可有效弥补传统补液治疗和限制性液体治疗的不足。本文从肺切除术后ALI与围术期液体治疗的相关性、ALI发病机制与围术期液体治疗的关系、AKI与围手术期液体治疗的关系及肺切除术后目的导向液体治疗方面作一综述，以期为临床治疗提供参考依据。 　　1 ALI与围术期液体治疗的相关性
　　Zeldin RA等[10]首次报道了过量补液与ALI发生存在相关性。Parquin F等[6]报道，术中液体负荷超过2000 ml是ALI的独立危险因素。Blank RS等[11]研究表明，以1 ml/（kg·h）的输液速度持续输注24 h是全肺切除术患者的一个独立危险因素。在多变量分析中，Marret E等[9]研究发现，过大的肺切除术范围（如全肺切除术） ml/（kg·h）是ALI的两个独立危险因素。Arslantas MK等[12]研究了139例接受肺叶/肺段切除的患者发现，术中输液速度与吸烟量是术后肺部并发症的独立危险因素，同时Lowess曲线提示术中输液速度超过6 ml/（kg·h），术后肺部并发症的发生几率增高。
　　2 ALI发病机制与围术期液体治疗的关系
　　目前对于肺切除术后肺损伤的发病机制尚无统一的理论解释。本文将聚焦于血管内和组织间交换液体有关的最新证据，以期更好地理解ALI的发生。
　　
　　 Starling方程和糖萼模型 Starling首先提出了血浆与间质流体间变化的基本原理。本质上，Starling原理的经典表达如下：渗透力=（Pc-Pi）-（πp-πi）。Pc和Pi代表了在某处毛细血管和间质的静水压力，而πp和πi代表了在同一位置的毛细血管和间质的膠体渗透压。这一原理描述了流体过滤到毛细血管小动脉端间质，再被静脉端吸收。然而，多重证据提出了对传统的Starling原理的修正[13]：首先，在毛细血管中单独测量Starling力时，没有观察到静脉再吸收[14]，只发现间质有净滤过，提示淋巴系统引流是维持间质体积的主要因素。然而，根据对四种经典Starling力的测量，发现在稳态下预测的防止组织间水肿的淋巴液流量往往比观察到的淋巴液流量大得多。为了解释这一悖论，有人提出了糖萼模型。内皮糖萼层（endothelial glycocalyx，EGL）是内皮细胞腔侧由膜结合糖蛋白和蛋白多糖组成的网状结构。内皮和EGL之间是糖萼下层空间，其包含液体比间质胶体渗透压低。由于其靠近血管内空间，胶体渗透压来决定流体交换应该以πp-πg代替πp-πi，其中πg表示糖萼下层空间的胶体渗透压。πg比πi低得多是为了防止糖萼下液体和间质液体的蛋白质扩散平衡，更低的πg可以防止过度的血浆外渗到间质。
　　EGL是一种脆弱的结构，主要受炎性细胞因子特别是肿瘤坏死因子α[15，16]、手术创伤、缺血再灌注以及血容量过多的影响，在ALI中导致内皮渗透性增加和潜在的肺水肿[17-20]。在小鼠模型中，炎症性损伤后EGL完全恢复需要5～7 d[21]。高血容量通过两种机制损害EGL：首先，其诱导心房钠尿肽的释放，直接导致EGL的脱落;其次，如果高血容量是由晶体引起的，血浆蛋白浓度的稀释会阻碍这些蛋白附着在EGL上，从而无法形成一个紧密的网状结构[19]。在动物实验的基础上，提出了几种保护EGL的策略，可分为保守策略和药物策略。最简单的保守措施是避免充血，药物疗法包括白蛋白输注、应用氢化可的松，直接的炎性细胞因子抑制剂（如肿瘤坏死因子α抑制剂）和抗凝血酶Ⅲ[22]。研究报道，与全静脉麻醉相比，使用***进行单肺通气的胸外科手术中炎性细胞因子的释放有所下降[23，24]。在缺血-再灌注损伤动物模型中，***对EGL的破坏较全静脉麻醉小，虽然目前的证据有限，但在胸外科手术中，挥发性麻醉剂可能比静脉麻醉剂应用更加广泛。