临床医学类-北京妇产医院.doc

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首都医科大学附属妇产医院 妇幼保健院
中青年学科骨干培养专项申请书
〔B类：临床医学类〕
项目名称
科 室仪器设备购置费、人员津贴费、交通费、餐费、论文版面费等，专项基金不提取管理费。
科目
申请经费〔元〕
用 途
测算依据与说明
〔单价、数目、小计〕
合计
十一、研究产出形式〔课题预期效果；学术成果:科技论文、专利、成果、人才培养等〕
1、课题预期效果、研究产出：制定诊疗规X、新的诊断、治疗方法等
2、发表论文情况〔SCI论文、核心期刊论文〕
3、人才培养情况
4、成果推广等
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十二、课题负责人与参加人
姓 名
性别
出生年月
职 称
专 业
分 工
十三、学委会评审意见
十四、伦理委员会评审意见
附件：知情同意书撰写模板
知情同意书
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研究题目：
方案编号：
申办单位：
本院主要研究者：
本院其他研究者：
1. 什么是知情同意?
您被邀请参加这项研究，是因为您符合本项研究的入组条件：_〔写明具体的入组条件〕。在您决定是否参加之前，您应该首先了解参加本研究可能给您带来的利与弊。这份知情同意书将向您提供有关本研究和您的权利的有关信息，以便您可以做出是否同意参加研究的知情决定。
知情同意书中可能存在一些您不理解的文字或信息。您的研究医生或者研究人员会为您充分解释知情同意书的内容，熟悉本研究的工作人员将向您解释任何您所不清楚的内容。请尽可能的向工作人员提出和讨论您可能关心的问题。如果您不理解提供应您的信息，您可以不同意参加此项研究。
请仔细阅读本知情同意书，再慎重做出是否参加本项研究的决定。如果您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。
假设您不识字，您可以自己选择证人，譬如家庭成员和你信任的朋友，这样可以帮助保护您的权利和利益。
本项研究的内容/性质、风险与其他重要信息如下：
这项研究是由〔资助方名字〕，由〔主要研究者某某〕开展。
2. 为什么进展这项研究？
简要描述本项研究的研究背景、立题依据：
简要描述本项研究的研究目的〔包括主要目的、次要目的〕：
3. 多少人将参与这项研究？
这项研究将在__________个不同的研究机构／医疗机构开展，大约有_______人参加。本中心计划招募大约
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____人参加。
4. 本项研究包括哪些内容？
研究设计〔随机、盲法、比率……〕；
主要入选标准、排除标准；
研究流程〔筛选、入组、治疗方案、研究期间的检查项目、随访计划、标本收集方法与次数等〕。
如果您同意参加本研究，并签署知情同意书后，根据方案您将承受本项研究的相关检查和流程，以确认您是否适合参加本项研究。
【随机性研究】：您将被随机分配〔像抛硬币一样/像从罐子里抽签一样〕到两组中的任意一组【具体说明哪两种情况】。您有____【根据研究情况计算】的几率使用本研究药物。
【利用临床常规手术/操作后的废弃组织研究】：我们的研究材料是从临床常规手术/操作后的废弃组织中取材，入组本项研究不会扩大您的手术/操作X围，也不会因此增加取材的数量。
【描述与研究相关的检查与医疗】：
可以列出具体时间表：【例如：第一天，您将承受_______检查/治疗，抽血检查需要写出具体剂量；第二天，您将承受________检查/治疗；第三天，……】；
也可以列出随访时间表：【例如：第一次随访，研究人员将给您_______检查/治疗，请每天按时服药一次，直到第二次随访……】
安慰剂定义描述：【例如：安慰剂从外形看像是研究药物，但是它是没有药效的物质……】
【研究中禁止使用的药物/程序】：
【参加研究需要做什么？】
5. 这项研究会持续多久？
【描述：研究会持续几天/周/月；是否收集随访信息；明确随访的期限。】
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您有权可以在任何时间选择退出本项研究而不会丧失您本应获得的任