门诊无痛麻醉评估单.docx门诊无痛胃肠镜麻醉问卷
姓名
性别
年龄
住院号
血压
体重
kg
1.
是否有下列病史
哮喘·气管炎·肺气肿
年
门诊无痛胃肠镜麻醉问卷
姓名
性别
年龄
住院号
血压
体重
kg
1.
是否有下列病史
哮喘·气管炎·肺气肿
年 治疗情况:
2.
是否有心脏病史
有·无
病
年 治疗情况:
3.
是否有高血压病史
有·无
病
年 控制情况:
4.
是否有糖尿病史
有·无
年
治疗情况:
5.
是否有脑出血·脑梗塞·脑血栓·癫痫病史
有·无
年
治疗情况:
6.
是否有抑郁症·睡眠障碍(失眠.......
)·智力障碍病史
有·无
年 治疗情况:
是否有服用镇痛药·镇静药史
年 曾服药: 控制情况:
是否食物药物过敏史 奶制品·豆制品·海鲜 其他:
年发病情况:
是否有贫血病史 有·无
年指标:
是否有全是麻醉手术史有·无
年 手术情况
11. 是否有睡眠打鼾现象 有·无
年 严重时有没有憋醒情况 有·无
患者签字:
患者家属签字:
年 月 日
以上由患者及患者家属认真填写
备注:
医生签字:
年 月 日
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