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职业病危害项目申报表
申报登记号:沪卫职申( )________年度第________号
数据库编号:
申报日期: 年 月 日
职业病危害项目申报表
申报单位(盖章)____________________________职业病危害项目申报表
申报登记号:沪卫职申( )________年度第________号
数据库编号:
申报日期: 年 月 日
职业病危害项目申报表
申报单位(盖章)________________________________ 法定代表人(签名)______________________________ 主管部门________________________________________ 申报日期________________________________________
上海市卫生局制
申报承诺书
申报人(单位、个人)郑重承诺:本企业在职业病危害项目申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。
申报单位(盖章)
法定代表人(签名)
年 月 日
一、 申报单位提交的资料
申报单位需提交的资料(资料用A4纸附后)
1. 基本情况表
2. 职业病危害因素汇总表
3. 主要产品的名称和产量表
4. 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量(产量)表
5. 生产工艺流程图
6. 职业病危害因素检测结果表
7. 职业性健康检查结果表
8. 其他需提交的资料:
二、 申报单位基本情况表
申报单位
申报单位地址
邮政编码 联系电话
企业规模 企业注册类型
行业分类
填报类别 第一次申报 变更申报
变更原因
全年总产值 万元 全年总利税 万元
年末职工人数 生产人数
接触职业病 接触职业病 危害因素人数 危害因素女工人数
建厂时间 所在区(县)
填表部门 填表人
注:本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
三、 职业病危害因素汇总表
应急救援设施 职业病危害 职业病 作业场所浓 卫生工程防护
序号 作业方式 备注
因素名称 危害来源 (强)度范围 设施名称 有 无
填表人签字: 审核人签字:
四、 主要产品的名称和产量
产品名称 产量(单位) 产品名称 产量(单位) 产品名称 产量(单位)
填表人签字: 审核人签字:
五、 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
原料名称 消耗量(单位) 辅料名称 消耗量(单位) 中间品名称 消耗量或产量(单位)
填表人签字: 审核人签字:
六、 生产工艺流程图
填表人签字: 审核人签字:
七、 职业病危害因素检测结果表
职业病危害因素名称 检测点位置 定点数 检测点数 合格点数 检测单位
填表人签字: 审核人签字: 注:以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。
八、 职业性健康检查结果表
接触人(次)数 体检结果(人数) 职业病危害
应检人数 体检人数 体检单位
因素名称 男 女 计 正常 复查 病人 禁忌症 其他疾患
填表人签字: 审核人签字: 注:以申报前一年度职业性健康检查结果填报。
《职业病危害项目