2011年性病病例报告信息准确性现场复核和检查记录表.doc

附件: 性病病例报告信息准确性现场复核与检查记录表省份: 地市: 县区: 医疗机构名称: 医疗机构的级别: ①省级②地市级③县区级及以下医疗机构类型: ①皮肤性病或泌尿专科②综合医院③妇幼保健或妇产医院④其它医疗机构所有性质: ①公立医疗机构②民营医疗机构一、传染病报告卡填写、录入等情况( 说明:将网络下载病例与传染病报告卡核对) 1 、传染病报告卡填写人员(可多选):①医生②护士③防保科/ 保健科人员④其它 2 、传染病报告卡的核对病种核对卡数录入核对填写核对重复报告卡数漏报病例数病例分类录入错误年龄录入错误逻辑错误数缺项卡数梅毒淋病(注:病例分类指传染病报告卡上的病例分类,包括临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测。) 二、核实诊断( 说明:从 2011 年 1-6 月被调查医疗机构网络直报所打印出来的梅毒、淋病病例清单,与门诊日志或日常诊疗记录、疫情登记簿及实验室的化验登记结果进行核对, 并将所核对的结果记录在相应的核对栏目上。表中栏目中的“科室”指诊断与报告该病例的科室。梅毒螺旋体暗视野检查结果、 RPR/TRUS T 检测定性结果、 TPPA/TPHA/TP-ELISA 检测结果、胎传梅毒 19S-IgM 检测结果、淋菌涂片和培养的检测结果填写阴性(-) 或阳性(+) ; RPR/TRUST 检测定量结果填写滴度。未开展该检测方法,则填写未开展。) 1 、后天获得性梅毒(包括一期、二期、三期与隐性梅毒)报告病例诊断核实网络报告原始信息门诊记录复核实验室记录复核备注姓名性别年龄现住址病例分类病种医生填卡日期科室初诊或复诊诊断依据(临床表现) 暗视野检测结果 RPR/TRUST 检测结果( 定性) RPR/TRUST 检测结果( 滴度) TPPA/TPHA/ELIS A 检