南华医院压疮护理指引.doc

南华医院压疮护理指引
压疮高危、压疮评估
1. 入住医院时就应该进行评估并且有规律地进行重新评估或者在病情变化时进行重新评估。
急性病护理：入院时进行初次评估并且在48小时以内进行再次评估，或者患者病情变化时再次评估。
慢性病护理南华医院压疮护理指引
压疮高危、压疮评估
1. 入住医院时就应该进行评估并且有规律地进行重新评估或者在病情变化时进行重新评估。
急性病护理：入院时进行初次评估并且在48小时以内进行再次评估，或者患者病情变化时再次评估。
慢性病护理：入院时进行初次评估。入院后4周每周重新评估一次，然后每季度再评估一次，或者是患者病情改变或恶化时进行再评估。
居家护理：初次访视时进行评估并且以后每次访视时再进行评估。
2. 识别高危科室和人群以便采取有针对性的预防措施来减少危险。
3. 至少每天检查皮肤和骨突处一次，做到班班交接。任何皮肤变化都要记录，包括皮肤变化的描述及采取的措施。
4. 对患者的知觉、感觉、活动能力、摩擦力、剪切力、大小便失禁、手术和用药等情况进行评估。
5. 对患者的营养状况进行评估，当病情发生变化，有可能增加营养不良的危险时再次评估。
6. 评估与患者营养状况相关的试验检查结果。包括白蛋白或前白蛋白、转铁蛋白水平、淋巴细胞总数等。
7. 通过评估营养状态来检测营养干预措施的有效性。
8. 评估患者压疮既往史和压疮现病史，之前的治疗措施或可能增加发生压疮危险的手术干预措施。
9. 每次更换敷料时，对压疮进行评估，并且至少每周对其进行再次评估，包括伤口变化情况、组织类型、伤口大小、瘘管、分泌物、是否发生感染、伤口边缘情况、压疮分期、伤口周围皮肤情况、疼痛以及预防和坚持的情况。
10. 评估阻碍压疮愈合的因素，如疾病伴随症状或药物使用。
11. 压疮局部增厚（压疮Ⅱ期）预示在一周到两周的时间内可能出现好转的迹象。Ⅲ期和Ⅳ期压疮在进行了两周治疗后出现的伤口尺寸减少也预示着好转。如果患者病情恶化或是伤口情况恶化，立即对治疗计划进行重新评估。
12. 评估潜在并发症的危险，如瘘管形成、溃疡、骨髓炎、菌血症、蜂窝织炎和癌症。
：
⑴电极片造成的皮肤破损；
⑵血压计袖带造成的皮肤受损；
⑶引流管、导连线造成的压迫性溃疡;
⑷约束装置造成的皮肤损伤;
⑸气管插管导致的压疮性口炎；
⑹BIPAP通气时面罩边缘（面颊和额部）的压伤;
⑺血氧监测指套的压伤；
⑻评估鉴别使用便盆不慎造成的皮肤挂擦伤和胶布撕脱伤。
二、压疮预防：
即使患者已经发生压疮仍然要进行压疮的预防工作，以防止其他部位发生压疮。
每次大小便失禁的时候，都应该及时清洁并干燥皮肤。
保持床头低于30°或在病情允许的最低仰角度数。
避免骨隆突处的用力按摩，禁止各期压疮按摩。
为长期卧床和长期坐轮椅的患者制定有规律和经常的翻身和更换体位的时间表。卧于减压床垫的患者至少2—4小时翻身一次，或者卧于普通减压床垫者每2小时翻身一次。
压疮易患患者应卧于减压床垫上，不能卧于普通床垫上。
避免使用泡沫圈、甜甜圈气垫、充水橡胶手套和羊皮垫作为减压工具。
在手术台上为有发生压疮危险的手术患者使用相应的减压设备。
长期坐轮椅的人群，注意其坐姿是否符合解剖结构、坐姿成线性、体