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遗传资源来源披露登记表
请按照“注意事项”正确填写本表各栏第②和第④栏未确定的由国家知识产权局填写
①发明名称②申请号
③申请人④申请日
⑤遗传资源名称
⑥遗传资源的获取途径
I 遗传资源取自: 动物植物微生物人
II 获取方式: 购买赠送或交换保藏机构种子库(种质库) 基因文库自行采
集委托采集其他
⑧获取时间年月
⑨提供者名称
非(姓名)
采⑩提供者所处
集国家或地区
方
⑦ 11 提供者联系
式○
直方式
接
来○12 采集地(国
源家、省(市))
采
13 采集者名称
集○
方(姓名)
式○14 采集者联系
方式
○16 采集者名
称(姓名)
○17 采集者联
系方式
○15 原始来源
○18 获取时间年月
○19 获取地点
( 国家、省
(市))
○20 无法说明遗传资源原始来源的理由
○21 申请人或专利代理机构签字或者盖章○22 国家知识产权局处理意见
年月日年月日
100023

注意事项
一、一个遗传资源一般应当填写一张登记表,但是,当遗传资源名称有多个,而其他所有栏目
内容都相同时,可以仅填写一张登记表。
二、本表应当使用中文填写,字迹为黑色,文字应当打字或印刷。
三、本表第①、②、③、④栏所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过
著录项目变更手续的,应按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。申请号未确定的由国家知识
产权局填写申请号。
四、本表中的方格供填表人选择使用,若有方格后所述情况的,应在方格内作标记。
五、本表第⑤栏中的“遗传资源名称”为遗传资源在申请文件中的相应命名或编号。
六、本表第⑦栏中的“采集方式”指通过自行采集或委托采集的方式获取遗传资源,其中采集
地必须披露至省(市)一级。
七、本表第○11 、○14 、○17 栏中的“联系方式”包括通信地址、互联网地址等,其中中国国内通
信地址应写明省(直辖市或者自治区)、市、区、街道、门牌号码、邮政编码;外国人通信地