根本原因分析.ppt

根本原因分析法
目 录
现代医院质量评价的管理工具
根本原因分析
概念
目标
步骤
案例分析
好处
核心价值
硬件工具：物质工具—
HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信
第一阶段
组织小组
定义问题
事件相关定义收集
第二阶段
寻找所有可能的原因
确认时间及流程
列出与事件相关的组织及因子考虑其根本原因
第三阶段
根本原因确实认
问为什么/如何引起
第四阶段
找出风险点
运用屏障分析
开展改善行动
RCA进行阶段〔续〕
步骤一：组织小组
相关流程之一线工作人员
严谨考虑是否纳入与时间最直接的关系人
最好不超过十人，必要时可多加开放〔通常3-4人〕
成员的特质—具批判性观点，并有优秀的分析技巧〔猫头鹰型的人〕
引导者：RCA运作的主要负责人
领导者：具与事件相关之专业知识且能主专团队运作
如所调查的异常事件属于？或轻微伤害
可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等
该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧
经过根本原因分析的训练
步骤一：组织小组
简单定义问题
A. 清楚的聚焦〔治标&治本〕
B. 做错了什么？
C. 造成的结果？
步骤二：定义问题
情境简述
帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦
好的定义问题是要呈现「做错了什么事」
及「造成的结果」，而不是直接放在
「为什么会发生」
步骤二：定义问题
A
What（什么）
B
Where（何处）
C
When（何时）
D
Extent（程度）
试图解释偏差本身
哪个物品或特定流程发生偏差？
是什么样的偏差？
观察到偏差点
哪里观察到偏差现象？
偏差现象发生在物品的哪个部位？
偏差现象发生在流程哪个步骤？
偏差的广度
有多少个物品或步骤流程发生偏差？
单一偏差的影响有多严重？趋势如何？
偏差发生时间
何时发生首次偏差现象？
何时再次发生偏差现象？
有无任何模式？
最近一次发生偏差是什么时候？
步骤二：定义问题
头脑风暴法
书面脑力激盪法
差异
分析
无记名团体法
如何找到问题所在—RCA问题确认工具
作为之后分析的佐证。事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了
资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三局部
步骤三：事件相关资料收集
人员
记录
设备
地点
方法
流程
与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属等
任何与该时间相关的设备，如监护仪器、麻醉机、呼吸机等
异常时间报告、临床路径、病历、医疗设备维修记录等
考虑做法、封闭现场、拍照存档、现场重现、描述人员设备相关位置
必须收集的资料
步骤三：事件相关资料收集
进行RCA前的准备
关于事件之调查必须回溯多远？
必须找哪些部门或哪些人来协助？
需要收集哪些资料？
是否需要专家协助？
时序法
人事表格
记事法
因果图
如何让事件重现-RCA地图工具
记事法
张三，17岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为唯一的希望
入境ＵＳ，等候移植三年，发动多发爱心
2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型
2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型
２/22 二周后，张三病逝
时序法
时间序列表格
下一步
重新检视是否有不清楚的地方
对于并不十分肯定的资讯再三确认
应防止在未完全呈现事实前妄加推论
@
以更细节具体的方式表达事情的发生始末〔包括人、时、地、如何发生〕并确认事件发生的顺序先后。
可由此画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后。
协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
步骤四:事情始末
列出可能造成事件的病人护理程
及比对执行过程是否符合标准，为确认操
作程序：需评估
〔1〕当时执行的步骤是跟设计的一样吗？
〔2〕当时执行的步骤跟平常做的一样吗？
借此确认操作程序有无问题
步骤五：操作程序
近端原因可分为几类如下：
人为因子
设备因子
可控制及不可控制之外环境因子
有无其他因子直接影响结果
步骤六：列出事件的近端原因
可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效。
由资料中找