医院新技术、新项目申报表.docx

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XX医院
新技术、新工程申报表
工程名称
中请科室
中报负责人
申报日期
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XX医院科教科制
填写说明
本院内凡申请新技术、新工程临床应用的科实用文档 .
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XX医院
新技术、新工程申报表
工程名称
中请科室
中报负责人
申报日期
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XX医院科教科制
填写说明
本院内凡申请新技术、新工程临床应用的科室，均应如实填报本表。
工程名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
申报科室应如实填写，不够可另附页。
本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
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XX医院新技术、新工程申请表
科室
中请
日期
批准
日期
实施
日期
项目
名称
性
质
〔■
1、填补国内空
白
2、填补省内空
白
3、填补市内空
白
4、填补院内空
白
关键词
工程完***
技术原理
〔包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等〕
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本工程国内、夕卜、省内及县内状况，关键问题及价值
〔包括该项技术应用时
间、范围、
经济性等〕
可行性论证报告
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技术工程风险性
技术、工程防范措施及应急预案
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学科、人员及设备、设施条件
〔包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学****培训情况等〕
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申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新工程如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承
诺：
1、严格按照〔XX医院新技术新工程准入制度〕的有关规定，保证开展新技术、新工程科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作标准，确保医疗质量和医疗平安。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外弁发症，要积极采取措施弁
做好善后工作，立即暂停临床试用弁上报医务科，提交管理委员会再次审核。
科室负责人签名：
年月日
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申请科室意见：
科主任签名：
年
月
日
管理委员会审核意见：
委员会主任签名：
年
月
日
科教科审核意见：
科教科科长签名：
年
月
日
院领导审核意见：
院领导签名：
年
月
日
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XX医院新技术新工程验收申请表
XX医院新技术新工程验收申请表
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工程名称
工程负责人
完成科室
经加科至
科室引进工程时间
年月日
独立应用时间
年月日
专家指导完成病例数
独立完成病例数
死亡例数
独乂元成
50例病后号
等级自评
1、填补地区空白2、填补院内空白
新技术特点及
技术性能指标
此工程诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反响例数及处理；随访情况；平安性；有效性；经济效益、社会效益。
其他要说明问题：〔例如1:此工程运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规工程条件，中请转入常规技术；例如2:此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新工程监管〕
科教科意见：
签名：年月日
医疗质量管理委员会意见：
签名：年月日
1、
2、
工程组人员培训情况;
工程可行性报告:
该工程技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;
XX医院新技术新工程验收申请表
XX医院新技术新工程验收申请表
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XX医院新技术新工程验收申请表
XX医院新技术新工程验收申请表
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3、
该工程所需根本条件：医疗设备、医用材料、工作环境;
XX医院新技术新工程验收申请表
XX医院新技术新工程验收申请表
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XX医院新技术新工程验收申请表
XX医院新技术新工程验收申请表
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4、
诊疗标准、操作规程;
5、
风险评估及防范措施;