最新PDCA提高病案首页填写合格率.doc

PDCA提高病案首页填写合格率
3
运用质量管理工具进行持续性改良案例报告
——提高病案首页填写合格率
一、发现问题
病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的根本信息、
——→
全体人员
四、现状调查
9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，%，合格率低，而且对于一些反响医院诊疗水平比拟重要的指标的错填率比拟高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院方案、离院方式等等。
五、目标设定
目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析
1、临床科室因素
①启用新版首页后医生未接收全面、标准的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
5
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素
①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及标准进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
②信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反响，从而无法对错填的、数据不达标的进行持续改良。
3、职能部门因素
①质控科在新版首页启用时，未能对全体临床医生进行培训，导致临床医生对心首页的标准掌握不透彻，尤其是一些反响科室、医院的重要的医疗指标填写的讲解未做，导致临床医生错填发生率较高。
②职能部门未能对临床填写首页的质量进行定期监管，未开展定期检查、并将检查结果反响到各科室，进行持续改良。
③未对科室首页填写质量进行量化，并提供适当的奖惩。
6
未把新首页尤其关键点填写标准进行培训
全院首页填写合格率低
临床科室因素
科主任对首页填写意义不重视
未对填写质量进行奖惩
未对首页填写质量进行监督
信息科因素
未把新版首页填写进行全员培训
职能部门因素
临床医生未掌握新版首页填写标准
临床医生对首页填写不重视
科室质控员未对首页填写质量进行监管
对采集的首页数据未能公示反映
七、制定对策
根据以上原因，制定了相应的对策：
1、质控科与信息科共同合作，组织全院医生对新版首页的填写标准进行培训。指出目前首页填写存在的问题，把首页填写的标准尤其是关键点填写的标准进行授课，让科主任、临床医师掌握首页填写的标准。
2、质控科根据新版首页填写的标准，对检查标准进行量化检查，定期对各科室首页填写的质量进行监督，总结、分析检查结果，并将检查结果向临床科室进行反响，催促进行持续改良。
3、把新版首页填写的质量与科室绩效进行挂钩。
7
4、指导科室质控员每月对病案首页填写的质量进行自查，同时进行相关医疗质量指标的收集，对问题较严重的个人要求整改。
5、质控科要求在检查中发现填写质量较差的科室在科内重新进行首页的培训，要求到达人人知晓。
6、信息科对首页汇总的信息进行汇总统计、定期反响，使之能部门能对信息进行动态监测。
八、按对策实施
质控科、信息科主要对病案首页填写的质量起主导作用，引导各临床科室按上述方案有序地进行。
1、在2022年9月底，组织对全体临床医师进行的“病案首页填写标准〞的培训课程，分开万江院区和普济院区，要求各医生均参会，并且会后要求各科室重新学****保证个别因值班等原由未能参加培训的能进行学****覆盖到个人。
2、对新入职的同事也进行了首页填写标准的培训。
3、质控科每季度均对各科室首页填写的质量进行抽查，每个科室每月抽查5份病历，根本覆盖每一位医师，对首页填写的质量进行评分，以合格和不合格进行区分，并把检查结果汇总、恰后比照，通过OA进行公布，而且检查结果将会在科室行政查房汇报会议上进行通报，引起科主任的重视。
4、把科室的首页填写的质量与科室绩效进行挂钩。
5、信息科动态监测首页指标，如病例分型、出院31天内再住院方案等，把我院数据与市内各兄弟医院、省内同级医院等进行比拟，
9
了解差距。
6、质控科在2022年初指导科室进行医疗质量指标数据的收集，其中一个重要的质量指标就是科室首页填写质量，通过指导科室进行自我监督，不断减少错填率，同时可以引起科主任、质控医师、临床医生的重视。
九、效果检查
通过上述一系列措施的落实、执行，临床医生对首页填写重视程度较前明显提高，首页填写的合格率不断提高。汇总统计2022年9月至2022年4月我院首页填写合格率数据如下
2