《药 品 经 营 质 量 管 理 规 范》
认证申请书
申请企业名称:
申 请 日 期 : 年 月 日
填报说明
认证申请书应为原件,用钢笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改
《药 品 经 营 质 量 管 理 规 范》
认证申请书
申请企业名称:
申 请 日 期 : 年 月 日
填报说明
认证申请书应为原件,用钢笔填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。
报送认证申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况,应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。
认证申请书以外的十项资料,应使用A4纸打印,标明目录以及页码并装订成册。
企业名称
注册地址
区县
街道
地址
邮政编码
经 营
方 式
经营
范围
经 济
性 质
开办时间
职工总数
上年销售额(万元)
法定代表人
职务
执业药师
技术职称
质量负责人
职务
执业药师
技术职称
质量管理机构负责人
职务
执业药师
技术职称
联系人
电话
传 真
企
业
基
本
情
况
(可附页)
地
市级
食品
药品监督管理部门初审栏
一年内有无经销假劣药品情况说明
经销假劣药品问题的说明以审查结果
审
查
意
见
经办人:
审 批: 年 月 日(公章)
邮寄地址:
邮政编码:
收件人:
收件人手机号码:
收件人固定电话:
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