心力衰竭的诊断和治疗进展.pptx

心力衰竭的诊断和治疗进展
心力衰竭的诊断和治疗进展
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心力衰竭新认识
心力衰竭作为一个进展性临床综合征，已成为21世纪最主要心血管疾病和心脏病治疗最终战场。
半个多世纪以来，伴随研究不停深入，对心衰发生、发展认识已发生了根
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收缩功效
舒张功效
输出量
神经激素
心肌1受体
RAAS
CA
心肌肥大重构
钠水潴留
血容量
静脉淤血
血管收缩
后负荷
血管肥厚重构
前负荷
抗RAAS系统药
改进舒张功效药
正性肌力药
受体阻断药
利尿药
减前负荷药
减后负荷药
恢复心血管器官病理形态药
心功效障碍
心衰病理生理过程及主要治疗步骤
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治 疗
治疗目标
缓解症状----纠正血流动力学
改进生活质量----提升运动耐量
延长寿命----预防心肌损害加重
治疗关键
阻断神经内分泌过分激活，阻断心肌重构
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反应良好
病情稳定，开始利尿剂、
ACEi/ARB，B阻滞剂
扩容改进前负荷
正性肌力药（多巴***）
血管扩张剂
正性肌力药品
（多巴***、氨力农、
左西孟旦）
血管扩张剂（***酯
、硝普钠、脑钠素）
左西孟旦
SBP<90mmHg
SBP90-100mmHg
SBP>100mmHg
反应不好
正性肌力药品
血管加压素
机械支持
考虑肺动脉导管(PAC)
吸氧／NIV呼吸机
袢利尿剂/扩血管
临床评定
依据收缩压决定急性心力衰治疗策略
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诊疗新进展
器械检验
1. 超声心动图：超声心动图是心衰最有用诊疗工具，能定量回答以下三个关键问题：（1）左室射血分数（LVEF）是否降低?（2）左室结构是否异常?（3）是否存在能够解释患者临床表现其它心脏结构异常?指南推荐，任何怀疑或诊疗为心衰患者都必须接收最少一次全方面超声心动图评价。另外，首次超声心动图检验结果能够作为日后评价患者病情改变、心室重构过程和临床治疗效果等基线参考。
2. 心电图：心衰常并发传导异常，造成房室、室间和（或）室内运动不一样时，严重影响左室收缩功效。心电图可用于诊疗心脏不一样时：房室不一样时表现为P-R间期延长，使左室充盈降低；左右心室间不一样时表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（>120 ms）。
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诊疗新进展
试验室检验
1. B型脑利钠肽：B型脑利钠肽（BNP）及其N末端前体（NT-pro BNP）均属于心肌应激标志物，在慢性心衰诊疗中作用已经得到指南认可。血浆BNP可用于判别心源性和肺源性呼吸困难，大多数心衰造成呼吸困难患者BNP在400 ng/L以上，BNP<100 ng/L时不支持心衰诊疗。NT-proBNP比BNP半衰期更长、更稳定，可反应短暂时间内新合成BNP。NT-proBNP<300 ng/L可排除心衰，其阴性预测值为99％。NT-pmBNP 1200 ng/L诊疗心衰敏感性和特异性分别为85％ 和88％。另外，STARS-BNP等研究还表明，BNP水平在评定心衰患者预后方面优于对出院以及疗效监测评定。
2. 抵抗素（resistin）：是富含半胱氨酸分泌性蛋白，与脂联素同属脂肪细胞因子。Frankel等测定了2739例Framingham后代研究参加者血浆抵抗素和脂联素浓度，评价二者与新发心衰相关性。6年随访结果显示，总共58名参加者发生了新发心衰。在校正了年纪、性别、血压、糖尿病、吸烟、冠心病、瓣膜性心脏病、左室肥厚等原因后，使用抵抗素浓度最低1/3作为参考，抵抗素浓度中、上1/。深入校正体重指数、胰岛素抵抗、c反应蛋白和BNP差异后，。抵抗素浓度每增加一个标准差（），新发心衰危险增加26％。
3. 和肽素（copepdin）：已证实加压素水平与心衰严重程度相关。不过加压素很不稳定、去除快，检测起来十分困难。和肽素是加压素激素原C端个别肽段，稳定性好、能快速可靠地测定，所以可作为加压素替换性标志物。
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治疗新进展
药品治疗
1. ***地位下降：***临床应用已经有200多年历史，一直作为慢性心衰治疗基础药品。但DIG研究结果证实，与抚慰剂相比，***既没有降低死亡率，也不会增加死亡率，但在降低心衰住院率方面优于抚慰