大病救助申请书范文.doc

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大病救助申请书范文
XXXX患者救助申请书
XXX人民政府民政办：
申请人：XXX，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住XX镇XX村民委XX小组◎社1吊028
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大病救助申请书范文
XXXX患者救助申请书
XXX人民政府民政办：
申请人：XXX，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住XX镇XX村民委XX小组 14号。
本人因患有XXXX,且引起XXXXXX, XXX又反复发作，先后各在 XX医院、XX县中医院、XX 县老医院及市医院进行检查治疗。最终在 XX州医院确诊为XXXXXXo其中除去报销的农村医疗 合作费外其开支如下：
首先在XX医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：XXX元。其次在XX县中医药医药费 共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：XXXXX元。
再次在XX老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币： XXXXXX元。
最后在XX州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币： XXXXXXX元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币： XXXXXX
丿元。
病人医药费用总合币： XXXXXXX元。交通护理费用合币： XXXXX元。两项合币：XXXXX元。
因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治 疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大医疗费用不得不向医 院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会
开支出更加昂贵的医药费用。因此，本人特向 XX宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望
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贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！
此敬
敬礼！
申请人：XXX
2017年10月10日
附：
申请大病救助需要准备的材料
1、 医疗救助申请书；
2、 户口簿、申请救助人身份证；
3、 农村（城镇）低保证复印件；
4、 申请救助人住院的出院证明、转院证明;
5、 住院医疗费用发票原件；
6、医疗诊断书、病历复印件。