临床输血1600ml以上审批表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请日期
年月日
预定输血日期
年月日
临床诊断
输血目的
补充红细胞补充血小板补充凝血因子
其它:
输血史
有
无
既往输血
不良反应史
有
无
妊娠史
孕产
预定血液和血量
受血者
检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
科室主任签名
输血科(血库)会诊意见:
输血科(血库)主任或负责人签名日期
业务主管部门意见:
签名日期
临床输血2000ml以上审批表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
申请日期
年月日
预定输血日期
年月日
临床诊断
输血目的
补充红细胞补充血小板补充凝血因子
其它:
输血史
有
无
既往输血
不良反应史
有
无
妊娠史
孕产
预定血液和血量
受血者
检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
科室主任签名
输血科(血库)会诊意见:
输血科(血库)主任或负责人签名日期
业务主管部门意见:
签名日期
临床输血10U以上审批表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
用血日期
年月日至年月日
临床诊断
输血目的
补充红细胞补充血小板补充凝血因子
其它:
输血史
有
无
既往输血
不良反应史
有
无
妊娠史
孕产
用血成分及血量
悬浮红细胞: 全血: 血浆
受血者
检测结果
血型
RhD型
申请医师签名
科室主任签名
输血科(血库)会诊意见:
输血科(血库)主任或负责人签名日期
业务主管部门意见:
签名日期
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