种植牙质量保证(共1页).docx

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美好生活 从头开始 （打印一式两份）

种植牙质量保证协议书
甲方：广汉九龙医院
乙方：姓名：
健康档案号：

甲、方双方本着平等、自愿、公正的原则，经过认证协调，乙方要求采用种植牙义齿修复，经研究后决定于 年 月 日 时做 等部位种植牙植入术，并签订了种植牙治疗知情同意书，现就有关质量承诺事宜达成如下协议：
本协议所指种植牙质量承诺是指：甲乙双方就植牙治疗后有关质量问题的相关约定。
质量保证：
从治疗之日起5年间时间以内，对植牙治疗有任何的不适、疼痛，可到甲方门诊免费复诊治疗或书面申请退还全部种植牙治疗费用（不承担植牙治疗收费以外的其他损失），同时取出失败的种植体交予甲方回收。
例外事项：
不按医嘱要求定期维护保养而造成的问题不属质保范围（术后按医嘱服药、术后一周、一月、三月、六月）