铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识.pptx

铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
中华医学会呼吸病学分会感染学组
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铜绿假单胞菌假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P. aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床②膜孔蛋白丢失或表达下降：中国碳青霉烯耐药PA的主要耐药机制是外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降，导致药物难以进入细菌细胞内。
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（3）靶位改变：
①拓扑异构酶突变：***喹诺***类抗菌药物的作用靶位是细菌DNA拓扑异构酶II和拓扑异构酶Ⅳ。PA对喹诺***类药物耐药主要是由于编码两类拓扑异构酶的基因突变，导致酶结构改变，使药物不能及酶－DNA复合物稳定结合而失去抗菌效力。
②16s核糖体RNA***酶是氨基糖苷类抗菌药物耐药的原因之一。
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（4）生物被膜（biofilm）形成：生物被膜是指细菌附着于物体表面后，繁殖并分泌一些多糖基质、纤维蛋白等复合物，将细菌黏连包裹其中而形成的膜样物。细菌能够通过生物被膜的形式生存，是细菌耐药另一个重要机制，即保护细菌逃避机体免疫和抗菌药物的杀伤作用。利用群感效应（quorum sensing, QS）的细胞沟通机制在革兰阴性杆菌，特别是PA的生物被膜形成中发挥重要作用。目前已经知道PA的QS效应机制主要通过2 个信号系统（LasI-LasR，RhII-RhIR）构成的级联反应来实现调控。大环内酯类抗生素自身没有对抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同时具有调节免疫，增强吞噬细胞的吞噬作用。红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素能有效抑制生物被膜的形成，其中以阿奇霉素抑制作用最强。16元环大环内酯类抗生素如麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素等对生物被膜无效。
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近些年对于整合子的研究日趋增多，整合子检出率呈逐年上升趋势，%%。整合子是存在于细菌质粒、染色体或转座子上的一种基因捕获和表达的遗传单位，可以通过接合、转化、转导和转座等方法在细菌间转移，成为细菌多重耐药迅速发展的重要原因，这种情况在革兰阴性菌尤其是PA中更为显著。
值得注意的是，2011年CHINET细菌耐药性检测结果显示PA对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素，其机制尚需要进一步探讨，但应引起临床的高度重视。
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三、诊断
由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PA肺部感染的最大困惑是诊断问题，即痰或者经气管吸引标本（TTA）分离到的PA应该如何区别是定植菌还是感染菌？区别定植及感染对于抗生素的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度，但这恰恰是呼吸道感染临床迄今仍难以解决的难题。
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（一）PA感染的危险因素
PA肺部感染多有危险因素，如长期入住ICU 病房，机械通气，气管切开，留置中心静脉导管，长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素，及已感染非发酵菌的病人处于同一病房，工作人员疏于环境和手部清洁等，这些危险因素如发生在免疫功能低下患者如中性粒细胞缺乏、糖皮质激素治疗和实体肿瘤化疗后则导致耐药机会更多。综合目前罹患PA的危险因素包括：①皮肤粘膜屏障发生破坏如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管；②免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS；③菌群失调；④慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD；⑤长期住院，尤其是长期住ICU；⑥曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。
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（二）PA感染的临床表现
PA为机会致病菌，在患者体内或者医院环境中寄殖，感染常继发于免疫功能低下的患者，尤其是在原有肺部慢性疾病，如COPD、支气管扩张、囊性纤维化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。在HAP，尤其是VAP 中PA为最常见的致病菌之一，这及气管插管或者切开建立人工气道后PA能够直接侵入下呼吸道，引起吸入性的感染有关。PA菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥散性血管内凝血（DIC）等。在严重全身感染时炎症标志物，如内***和降钙素原（PCT）可以出现升高。
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（三）如何区别定植及感染
PA-HAP很少有血培养阳性，所以难以通过血培养确定病原学诊断，而单行痰革兰染色没有诊断价值。从气管插管后气道内分泌物中能够在很长时间内持续培养出PA，但可以没有症状或者体征。即使是脓痰或者气管内分泌物PA培养阳性亦不能诊断VAP