模块十五任务病情观察.ppt

模块十五任务病情观察
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新课导入
王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：P:98次/min，R:32次/min, BP:85应
深浅
反射
各种反射均存在
深浅反射均消失
生命
体征
一般无明显改变
呼吸不规则，
血压可有下降，
仅能维持呼吸与循环的最基本功能
大小便
可有大小便失禁或潴留
大小便失禁或潴留
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4. 瞳孔
(1)正常瞳孔
⑵异常瞳孔
散大
缩小
单侧缩小
不等大
正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2～5mm。注意瞳孔的大小、形状及对光反应。
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4. 瞳孔
瞳孔散大（直径＞5mm）
常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人
瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；
一侧瞳孔散大
常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等
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病情观察内容
自理能力
观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级
心理状态
心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等
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三、危重病人支持性护理
（一）病情观察与记录
（二）保持呼吸道通畅
（三）确保病人安全
对意识丧失、谵妄或昏迷的必要时用保护具。牙关紧闭、抽搐的，压舌板放于臼齿之间。光线柔和，动作要轻稳，避免病人抽搐
（四）加强临床护理
、口、鼻及皮肤的护理




对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布
做肢体被动运动或主动运动，每日2-3次，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症
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课堂小结
一、病情观察的内容
：
（1）嗜睡 睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题
（2）意识模糊 病人可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
（3）昏睡 熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问
（4）昏迷 分为浅昏迷和深昏迷。
①浅昏迷 意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，
②深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，生命体征不稳定，
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课堂小结

正常人瞳孔直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。
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课堂小结
二、危重病人支持性护理
、谵妄或昏迷必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板放于上下臼齿之间，光线柔和，动作轻稳，避免引起抽搐。
，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布
，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症
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案例分析
，接诊护士应做的护理工作：
（1）建立静脉通路
（2）止血、吸氧、配血
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护考模拟
，下列哪项措施是错误的
A．眼睑不能自行闭合，覆盖凡士林纱布
B．定时帮助病员更换体位
C．为病员定时做肢体被动运动
D．牙关紧闭，抽搐病员的病室光线应较暗
E．发现病人心搏骤停，首先通知医生
E
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护考模拟
，很难被唤醒，强刺激可以唤醒病人，醒后答非所问，很快再次入睡，该病人属于以下那种意识障碍
A．嗜睡 B．意识模糊 C．昏睡
D．浅昏迷 E．深昏迷
C
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护考模拟

A．颅内压增高 B．阿托品中毒 C．脑疝
D．乐果中毒 E．硬脑膜下血肿
，可出现
A．随意运动丧失 B．浅、深反射均消失
C．全身肌肉松弛 D．呼吸不规则
E．对任何刺激均无反应
D
A
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护