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肺源性呼吸困难——急性重症哮喘
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肺源性呼吸困难
定义：是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常的一种病症。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。
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肺源性呼吸者可自行缓解或经治疗缓解。
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急性重症哮喘
定义：是指支气管哮喘严重急性发作、喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。
病因
1、呼吸道感染：病毒、肺炎支原体和衣原体。
2、抗原或刺激性物质持续存在或突然大量暴露。
3、长期应用糖皮质激素药物过早减量或停用。
4、长期单独使用短效β2受体激动剂使β2受体功能下调，加重气道炎症和高敏状态。
5、缺氧和二氧化碳潴留所致酸中毒加重支气管痉挛。
6、剧烈体力活动或其他原因致脱水，痰液粘稠形成痰栓，广泛阻塞气道。
7、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物的使用。
8、并发气胸、纵隔气肿、肺不张等
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发病机制
宿主因素：易感基因
环境因素：感染、过敏原、运动、药物等
Th2细胞及嗜酸性粒细胞、肥大细胞等
气道狭窄、阻力增加
气道上皮和平滑肌形成炎症浸润灶
气道上皮细胞损伤脱落、纤维化及平滑肌细胞增生
炎性介质和细胞因子：IL-4、IL-9、组***、白三烯、ECF等
分泌
趋化、聚集
反应
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诊断
病史
症状
体征
辅助检查
病毒性上呼吸道感染接触过敏原
药物应用不当
剧烈运动
休息时出现气短端坐呼吸
呼吸频率>30次/min
PaO2<60mmHg
PaCO2>45mmHg
SaO2≤90%
哮喘反复发作，控制不当并急性加重，发作时间可长可短
常有焦虑、烦躁/嗜睡、意识模糊
哮鸣音响亮、弥漫/减弱直至消失（沉默胸）
使用β2受体激动剂后，PEFR增加100L/min或增幅<50%预计值，FEV1<30%预计值
表达单字或不能讲话
辅助呼吸肌呈“三凹征”或胸腹矛盾运动
可能存在低钾血症
大汗淋漓
心率>120次/min
奇脉>25mmHg
胸部X线：肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发气胸、纵隔气肿、肺不张等
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鉴别诊断
病种
心源性哮喘（左心衰）
喘息型慢性支气管炎
中央型肺癌
嗜酸性粒细胞肺浸润症
病史症状
高血压、冠心病、风心病等病史
夜间阵发性呼吸困难、
端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫样痰等
老年人，慢性喘息、咳嗽、咳痰史
咳嗽咳痰、痰中带血、喘鸣音或哮鸣样呼吸困难，加重无诱因
寄生虫、花粉、粉尘、药物接触史
症状较轻、常伴发热
体征
心率增快
肺底湿啰音
奔马律
肺气肿体征
两肺闻及水泡音
肺部闻及喘鸣音
肺部干性或湿性啰音
脾大
辅助检查
胸部X线：心脏增大，肺淤血
胸部X线：肺纹理增粗、乱，条索状或斑片状影
胸部CT：段及段以上支气管，肺门处类圆形阴影，边缘毛糙
胸部X线：多发斑片状浸润影，
肺组织活检可明确诊断
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治疗原则——紧急处理
紧急处理
作用
处理方法
吸氧
纠正低氧血症，使PaO2维持在75-105mmHg
高浓度（35%-40%）面罩吸氧（50岁以下）
肾上腺皮质激素
抑制炎性过称及炎性介质的释放，降低气道高反应性，缓解气道阻塞，恢复β2受体的功能
序贯疗法：静脉2-3d，继以口服3-5d，泼尼松龙30-50mg qd或等效其他激素
短效β2受体激动剂（SABA）
解痉支气管
兴奋β2受体
初始沙丁***醇、特布他林等连续雾化给药，随后间断给药q4h
茶碱
扩张支气管平滑肌
抗炎作用
增强膈肌收缩力，缓解呼吸道阻塞
氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静注或静滴，首次4-6mg/kg，推速<·min，注意监测血药浓度（6-15mg/L）
抗生素
抗炎，抗感染（细菌、支原体），升高茶碱血浓度和刺激肾上腺皮质增生
大环内酯类抗生素
纠正水、酸碱平衡和电解质紊乱
纠正脱水、稀释痰液和防止痰栓形成，纠正代谢性和呼吸性酸中毒
静脉补液2500-3000ml（监测钾、钠）
呼酸：改善通气或5%NaHCO40-60ml
代酸：增加补碱量 （PH<）
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治疗原则——紧急处理后的病情监测治疗
紧急处理后1-2h，重复PEFR检查，若治疗有效则PEFR值会逐渐增加；若PEFR变异率大幅度波动，需延长紧急处理。
紧急处理后1-2h，重复动脉血气分析，确认PaO2在60mmHg以上。
紧急处理后48-72h，若患者自觉症状及客观数据证实病情好转，将静注激素和氨茶碱改为口服泼尼松45mg q12h