医学护理系毕业设计.doc

衢州职业技术学院医学院毕业设计(报告) 题目: 心肌梗死患者的护理姓名: 胡如意学号: 3111233201 班级:11 护理( 4 )班专业: 护理年级: 20 11级指导老师: 李群锋 2014 年5月 11日简要病情住院号 0628103 科室心内科一床号 04 医院温州医科大学附属第一医院姓名潘振文性别男年龄 55岁民族汉职业无婚姻已婚文化程度小学入院时间: 5:56am 记录时间: 7am 简要病情: (包括主诉、现病史、既往史、手术史、过敏史) 主诉:胸骨后疼痛,伴恶心、呕吐 2 小时, 现病史: 患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛, 有濒死感, 休息与口含***甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。患者至我院急诊,予以抗炎、解痉、输液治疗后,症状未见明显缓解,建议住院进一步治疗,急诊拟“冠心病、急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史:既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟 20 余年,每天 1 包。否认糖尿病病史, 否认结核病史, 否认肝炎病史, 否认其他传染病史, 否认输血史, 否认药源性疾病, 否认食物过敏史, 否认食物中毒史, 否认手术史, 否认外伤史, 否认其他重大疾病史, 有预防接种史。体格检查: (生命体征、意识及主要的阳性体征) ℃, P100 次/ 分, R20 次/ 分, BP100/60mmHg ,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率 100 次/ 分,有期前收缩 5-6 次/分, 心尖部有 S4, 肺清无罗音, 腹平软, 肝脾未触及, 下肢不肿。心电图示: STV1-5 升高, QRSV1-5 呈 Qr 型, T 波倒置和室性早搏。辅助检查: (重要的化验、辅助检查的结果) 血常规: 白细胞计数 121X10^9/L ,中性粒细胞百分比 % , 肿瘤指标基本正常。肌钙蛋白定量: , 心肌酶谱: 肌酸激酶: 76u/l , 乳酸脱氢酶: 624u/l, 肌酸激酶同工酶: 13u/l,B 型钠尿肽: 心电图示: V1~V5 导联 ST 段弓背向上抬高肺部 CT :考虑双肺少许炎症。肝胆脾 B 超:脂肪肝(轻度)。入院诊断: (医疗诊断) 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级诊疗计划: (治疗原则、方案、主要药物) 1. 绝对卧床休息 3-5 天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅。 2. 溶栓治疗:发病 6 小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。 3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴***甘油;消除心律失常:利多卡因。 4. 有条件和必要时行介入治疗。健康教育: 1、运动指导:避免剧烈运动防止疲劳。 2、生活指导: 培养科学的生活方式, 包括合理的膳食, 保持理想的体重, 戒烟限酒, 适当运动,劳逸结合,保证每天有充分的休息时间,保持乐观的心情。 3、避免危险因素:积极治疗梗死后心绞痛、高血压、糖尿病、高血脂,控制危险因素;控制情绪,避免情绪激动,避免精神紧张、激动;避免寒冷;保持大便通畅。