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从“肝肾同源”论治类风湿关节炎
作者:赵慧敏 高明利


摘要:以肝肾同源理论为基础,结合类风湿关节炎的病因病机,探讨类风湿关节炎的发病与肝肾两脏之间的关系,为中证型中均可见肾精亏虚,从而确立了补肾填精、壮骨通络法治疗RA。朱良春认为RA类似于宋《太平圣惠方》[7]中的顽痹,提出从肾论治的观点,创制“ 益肾镯痹丸” 益肾壮骨、蠲痹通络,标本兼治[8]。以上阐述,均说明“肾”与RA的发生关系密切。

“肝肾同源”的关系根据中医五行学说中五行相生理论,肾、肝二脏为母子关系,母子相生,精血互化;根据中医藏象学说,肝藏血、主疏泄,肾藏精、主封藏,肝肾精血充足、藏泄有节,方可维持人体正常生理功能。《济生方》云:“皆因体虚,腠理空虚,受风寒湿气而成痹也。”《临证指南医案·肩臂背痛篇》[9]中提到“夏湿痹,……都属肝肾、奇经为病。”。论述了痹证的发生与肝肾密切相关。仲景曾在《金匮要略》中提出:“寸口脉沉而弱……沉即为肾,弱即为肝。”论述了痹证与肝肾在脉象上的相关性,又说:“厉节者,盖非肝肾先虚……”指出肝肾阴虚是历节发生的主要病因,认为这种顽痹是以肝肾气血亏虚为本、风寒湿外邪侵袭为标。肝肾同源,肾主骨藏真阴而寓元阳,肝主筋司全身筋骨关节之屈伸。若肾精不足、肝血失于濡养,故可见筋脉拘急、疼痛;痹病日久伤阴,导致肾水亏虚,水不涵木,筋骨关节脉络失养,则见关节肿大畸形,屈伸不利,与《内经》中所述的骨痿相类似。RA 后期可见骨质破坏、关节损毁,与关节周围滑膜增生、血管翳的逐渐形成有关,此与肝肾同源、精血互化,久病致肝损及肾,肾主骨而致骨病,两者何其相似。

3从肝肾同源论治RA

古今医家认为RA病因病机及治疗与肝肾关系密切,张仲景《伤寒杂病论》中云:“…酸为肝之味,过酸则伤筋,…咸为肾之味,过咸则伤肾…肝肾者人之本也,肾部荣而肝不敛,根消源断,故曰断泄。”从肝肾同源的角度指出肝肾亏虚是历节发病的基础。孙思邈《备急千金药方》中指出肾气虚弱,复感外邪导致的腰背疼痛,可以独活寄生汤补益肝肾、补血活血。独活寄生汤为孙思邈治疗痹证之经典方剂,张秉成《成方便读》中说:“此肝肾虚三气乘袭也。故以熟地、牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾……”[10]《五十二病方》中亦有应用续断、牛膝等补益肝肾药物治疗痹证的记载。现代医家运用肝肾同源论治RA的病例有很多:邓波[11]研究认为素体肾虚,肝失所养,日久肝肾亏损,脉络瘀阻是RA的发病机理,采用补肾疏肝解郁法治疗后,患者的生理功能、心理功能和总体生命质量明显改善(P<),抑郁評分亦明显下降。苏晓教授[12]认为RA的治疗应以肝肾亏虚为本,采用补肾通络方加减治疗RA,关节疼痛症状明显缓解。赵浩等[13]研究表明运用补益肝肾法治疗RA既能提高临床治疗效果,亦能改善RA患者的血清25羟基维生素D水平及关节功能。陈平[14,15]运用类风湿关节炎补益肝肾协定方对20例RA肝肾亏虚证患者治疗2个月后,在临床疗效方面,有效率达90%,明显高于对照组(60%),在检验指标方面,提高了RA患者的骨密度,降低了骨源性碱性磷酸酶水平,从而减少RA继发骨质疏松的风险。此外,以肝肾同源为出发点,采用中成药或针灸治疗RA亦能明显提高临床效果[16,17,18]。

4病案举例

患者女性,67岁,。主诉:“四肢关节肿痛伴晨僵1年,加重1周”。现病史:患者1年前无明显诱因出现双手近端指间关节、双腕、双膝关节肿痛,晨僵大于1小时,就诊于当地某医院,查:血沉增快,类风湿因子阳性(具体数值不详),诊为RA,予甲氨蝶呤片15mg周1次、硫酸羟***喹片2片日2次口服,共口服4个月后未见明显好转,遂自行停药。,甲泼尼龙片4 mg日1次抗炎,抑制免疫,上述药物口服至今,病情控制欠佳。1周前无明显诱因出现四肢关节肿痛加重,夜间痛甚,晨起僵硬,伴口眼干涩,腰膝酸软,神疲乏力,纳寐尚可,小便可,大便干,5-6日1行。查体:双手2-5近端指间关节、双腕、双膝、双踝关节肿,压痛阳性,皮色皮温正常,双膝骨擦音阳性。舌红有瘀斑,少苔,脉细涩。实验室检查:RF:/ mL,CRP:,ESR:26mm/h,血尿常规、肝肾功能大致正常,骨密度:正常。胸部CT示:肺内陈旧病变。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹证(肝肾不足兼血瘀证)。治则:补益肝肾,蠲痹通络。处方:独活15 g,槲寄生15 g,杜仲15 g,牛膝15 g,细辛3 g,茯苓15 g,当归15 g,川芎10 g,白芍15 g,生地黄15 g,熟地黄15 g,盐补骨脂15 g,鸡血藤15 g,甘草片15 g,7剂,日1