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心衰指南解析和心衰的管理
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急性心衰的定义
心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种综合征。
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急性心衰的分类
第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失代偿，急性冠脉综力农、左西孟坦等。
如收缩压显著降低＜100mmHg，应谨慎补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗，，2-4h后再给半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低，可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术，并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。
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五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？
常用血管扩张剂：***脂类，硝普钠，脑钠肽。
强调早期应用
临床研究和实践经验均表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。
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优选***酯类
***酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰。
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血压持续下降应慎用或不用
应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低，可诱发血流动力学恶化，加重心衰，故应密切监测患者血压和其他生命指标，如血压持续下降或收缩压＜100mmHg，宜慎用或不用。
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慢性症状性收缩性心衰
（NYHAⅡ-Ⅳ级）的临床处置流程，见下图
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利尿剂
ACEI(或ARB,若不耐受ACEI)
加一种β受体阻滞剂
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级？
否
是
加盐皮质激素受体拮抗剂
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级？
否
是
LVEF≤35%?
是
否
窦性心律且≥70bpm？
是
否
加入伊伐布雷定
仍NYHAⅡ-Ⅳ级
且LVEF≤35%?
否
是
QRS间期≥120ms？
否
是
考虑CRT-P或CRT-D
考虑ICD
仍NYHAⅡ-Ⅳ级
是
否
考虑***和/或***异山梨酯，如为
终末期，考虑LVAO和/或心脏移植
无进一步特殊处理，继续
原疾病处理程序
＋
注：
CRT:心脏再同步化治疗
CRT-P：心脏再同步化
治疗起搏器
CRT-D：心脏再同步化治
疗及埋藏式心脏自动除颤
器
ICD：心脏复律除颤器
LVAO：左室辅助装置
LVEF：射血分数
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澄清错误观念，用好β受体阻滞剂
大规模临床研究显示，β受体阻滞剂可降低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率，从而奠定β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基础地位。然而，在实际临床工作中β受体阻滞剂的应用还远远没有达到指南要求，尚存在许多误区。
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一、β受体阻滞剂用不用？
1、不敢用？
由于担心β受体阻滞剂的负性肌力和负性频率作用，有些医师对心衰患者不处方该类药物。这主要是由于医师对心衰研究进展缺乏了解。
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为避免和减轻用药早期可能产生的负性肌力作用，应用β受体阻滞剂时应从极小剂量开始，每2周增加剂量，在2~4个月或更长时间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。为避免心率过度降低，需要检查患者静息心率，即清晨醒来时的心率（不应低于55次/分）。
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应用缓释制剂或将一天剂量分两次服用以降低服药后的血药浓度峰值，可能会减少该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上，随着应用β受体阻滞剂后心功能改善，其负性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均能改善。有些患者在应用很小剂量β受体阻滞剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞，该类患者如确实须用β受体阻滞剂，可考虑安装心脏起搏器作为保障。
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2 合并慢性支气管炎者不能用？
出于对β受体阻滞剂可能阻断β2受体的担忧，有医师认为，合并慢性支气管炎的患者不能用这类药。 β2受体分布于支气管平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔或比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂量时，很少会诱发支气管张力增大或哮喘。当然，合并严重支气管哮喘的患者还是应避免使用任何β受体阻滞剂。
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二、用什么？
目前获得循证医学证据支持的β受体阻滞剂