急性心衰治疗指南.ppt

急性心衰治疗指南
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指南推荐强度的分类
Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；
Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，
Ⅱa类：相关证据倾向于有效；
Ⅱb类：相关证据尚不充分；
II突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
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急性左心衰竭的临床表现（3）
4. 心原性休克主要表现为：
（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。
（2）组织低灌注状态，可有
①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；
②心动过速＞110次/min；
③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；
④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm Hg，心脏排血指数（CI）≤ ml·s-1·m-2 。
（4）低氧血症和代谢性酸中毒。
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急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心电图
胸部X线检查
超声心动图
动脉血气分析
常规实验室检查
心肌坏死标志物：
心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）
肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）
肌红蛋白
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急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心衰标志物——B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。
临床意义：
（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。
（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。
（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。
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急性左心衰竭严重程度分级（1）
：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。
分级
症状与体征
Ⅰ级
无心衰
Ⅱ级
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
Ⅲ级
严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）
Ⅳ级
心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿
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急性左心衰竭严重程度分级（2）
：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。
分级
PCWP
（mmHg）
CI
（ml·s-1·m-2）
组织灌注状态
Ⅰ级
≤18
＞
无肺淤血，无组织灌注不良
Ⅱ级
＞18
＞
有肺淤血
Ⅲ级
＜18
≤
无肺淤血，有组织灌注不良
Ⅳ级
＞18
≤
有肺淤血，有组织灌注不良
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急性左心衰竭严重程度分级（3）

适用一般的门诊和住院患者。
分级
皮肤
肺部啰音
Ⅰ级
干、暖
无
Ⅱ级
湿、暖
有
Ⅲ级
干、冷
无/有
Ⅳ级
湿、冷
有
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急性左心衰竭的监测方法
（一）无创性监测
每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（二）血流动力学监测
（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标
（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
（3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流