天池伤科流派赵文海教授从肾论治类风湿关节炎的经验.doc

天池伤科流派赵文海教授从肾论治类风湿关节炎的经验
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【摘 要】 天池伤科流派第四代传承人赵文海教授长期从事骨关节病的基础与临床研究,尤其在类风湿关节炎防补肾壮骨、祛邪除痹”的治疗原则,赵文海教授治疗急性期RA主要以祛邪为主,扶正为辅,因寒湿、湿热等外邪常杂合而致病,故要注意患者病情变化,在辨证用药祛除外邪的同时,辅以补肾壮骨之法。若湿热痹阻则见关节灼热肿痛,屈伸不利,关节重着,舌质红,苔黄腻,脉濡数。治疗时以清热化湿之品为主,适当加减补肾中药,临床多用二妙散(黄柏、苍术),加薏苡仁、萆薢、茯苓等清热利湿,佐用鹿角霜、熟地黄等补肾助阳、益精填髓之品。若患者关节肿胀、疼痛较甚,常使用药对薏苡仁、紫丹参,薏苡仁利水渗湿健脾,为淡渗清补之品,紫丹参苦寒降泄,既能行气止痛,又能祛瘀生新,两者合用,极善祛湿、通经、止痛。若临床见肢体关节冷痛拘急,喜暖怕凉,苔白腻,脉沉紧等寒象者,取乌头汤方加减,表证重者加苏叶、荆芥;若有虚寒之象多责之为肾阳不足,常用药对***羊藿、巴戟天以温命门之火。赵文海教授强调祛邪不可伤正,在祛邪时常配伍黄芪、当归、茯苓,以健脾补肾、补气活血,防止祛邪太过。
缓解期治以扶正为先 肾气虚弱与发病有密切关系,正如孙思邈在《备急千金要方》云:“夫腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地当风所得也。”赵文海教授亦认为,本病缓解期主要以肾虚为主,多累及肝、脾两脏,以肝肾亏虚、脾失健运者多见,患者多有面白无华,肌肉酸痛乏力,舌淡瘦,苔白,脉沉弱无力。严重者可见脊以代头,***以代踵,肢体消瘦废用等症[10]。在治疗上,以补肾壮骨为总的原则,兼祛风散寒除湿与补肝健脾之法。临床上善用以补益药为主的腰腿痛宁方加减,此方以天池伤科流派独有的药对为特点,君以鹿角霜配伍熟地黄补肾益精、强壮筋骨;臣以黄芪配骨碎补补气养血兼壮骨填髓;薏苡仁健脾利湿;且主张多用虫类中药,常用药物为地龙、乌蛇、蜈蚣、僵蚕等,以攻积聚、通血脉、解经络,加强通络、搜风、止痛之效。 赵文海教授治疗RA时善用药对,在辨证论治的基础上配伍用药,以加强临床疗效。若风邪盛者,可加鸡血藤、络石藤、海风藤以祛风。伸筋草祛风除湿、舒筋活络,豨莶草善解毒通络,合用清湿热、养筋骨,善治久病湿热壅滞关节之证。若为老年患者,多见肝肾不足,骨乏滋养,常用肉苁蓉、杜仲等血肉有情之品补益肝肾、调和营卫。治疗RA大胆使用补药为君,并配合疏散祛邪之品,用药独具特色,临床疗效可靠。
3 病案举例
患者,男,23岁,2019年6月4日初诊。以全身多关节红肿灼痛30 d为主诉。患者30 d前无明显诱因出现双手肿痛,双膝及双踝关节红肿灼痛,有时发热、口干,不思饮食,尿深黄,尿道灼热,大便秘结,曾经用过抗炎药和抗风湿药不见效。查体: ℃,脉搏96次·min-1,舌质红,苔黄腻,脉滑数。两下肢不能直立,步履艰难。双膝关节肿胀,踝部微红,扪之热,压痛明显。两手指间关节略呈梭形肿胀,握拳受限。心肺未见明显异常。实验室检查:白细胞(WBC)×109·L-1、中性粒细胞百分比(N%)69%、红细胞沉降率(ESR)35 mm·h-1、抗链球菌溶血素“O”(ASO)600 IU·mL-1、类风湿因子(RF)57 IU·mL-1。
X线片:左手指间关节变窄,且显梭形肿胀阴影(食、中、环指为著),骨质普遍疏松。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹证,湿热痹阻证,且偏湿挟风。邪气闭塞,气血不通,肌肉、关节受累,经络壅滞,脉络失养而发病。治宜清热利湿,疏风活络。处方:苍术20 g、秦艽15 g、川牛膝15 g、忍冬藤25 g、土茯苓20 g、豨莶草15 g、泽泻15 g、汉防己15 g、泽兰15 g、黄柏15 g、紫丹参15 g、蚕砂15 g、薏苡仁(包煎)30 g、大黄(后下)15 g。7剂,水煎服,每日1剂,早、晚2次温服。
2019年6月11日二诊,患者两膝肿胀略消,疼痛略轻,两腿仍不能直立,走路困难,不思饮食。舌质红,苔薄黄稍腻,脉滑数。双手指间关节仍有梭形肿胀,但屈伸活动略进步。双膝关节肿胀渐消、不红,双踝关节仍肿胀不减,但已不红,灼热稍减。按证属瘀湿较深,故肿热难消,遂于前方加清热化瘀法,加细生地黄15 g、苦参15 g、虎杖20 g、麦芽20 g。7剂,煎服法同前。
2019年6月18日三诊,患者四肢关节疼痛减轻,肿已渐消,可以扶拐行走,但支撑力差,食纳略增,小便已无灼热感,大便正常。舌质微红,苔薄黄,脉濡数。两手指间关節肿胀渐消,可以自动握拳但无力。两膝关节肿胀基本消退。而双踝仍轻度肿胀,皮温不高、不红,仍有轻压痛。效不更方,遵前法前方服10 d再诊。