眼外伤与眼科急症处理课件.ppt

关于眼外伤与眼科急症处理
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概 述
眼外伤是单眼盲的主要原因，对青年人来说尤其如此。在钝伤或穿通伤的病例中，大多为单眼，而且90%发生在年轻人。由眼外伤引起的失明是一个相当严重的问题，因为它影过检查排除了眼内异物的可能性。这一点至关重要，因为异物在眼内存留24小时以上可能导致严重的并发症和可怕的预后。
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一般情况下，某一眼内组织不会孤立受损，所以检查伤眼时，还要注意其它组织的连带损伤。
在伤势严重的病例，出血或屈光间质的混浊常掩盖了损伤的范围，在计划手术前，应做一些评估，预测受伤的程度及视力预后。请记住，没有光感可能是因为玻璃体内充满了血液。此时，影像学诊断相当有用。
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影像学诊断
在眼内无法看见的情况下，B超可以发现晶体位置变化、后囊膜破裂、睫状膜、玻璃体积血、玻璃体后脱离及视网膜脱离。
CT扫描同样可了解眼内变化，而且还能够了解眼眶及颅内情况。MRI的组织分辩率更高，但有金属异物的情况下，千万不要采用。电声金属探测仪可以发现金属碎片和是否有磁性，X线平片通常是必要的。
VEP有助于了解视功能。P2波幅下降超过50%或延迟30毫秒以上提示中心视力预后差。但玻璃体致密的出血可能是个例外。
其它电生理检查对眼外伤后期评估，尤其是长期存留眼内的异物取出术前非常重要。
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手术目的
手术的目的是去除紊乱的组织和碎屑，使那些没有坏死的组织如虹膜或视网膜复位，修复眼球伤口或破裂，使之达到水密，恢复前后节的解剖形态，防止嵌塞。
手术的方法，因伤口的部位、大小以及有无眼内出血而不同。
健康的虹膜应还纳回前房，利用透明质酸钠，经另外穿刺口可将脱出的虹膜还纳。
处理外伤性白内障时，影响手术时机和术式的因素很多。
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玻璃体手术的进展使我们能够安全地清除眼内损伤的组织，避免由眼内纤维化引起的诸多并发症。玻璃体手术是眼外伤一期手术修复的重要手段之一。
二期玻璃体切除术大大地改善了后段球内异物的预后。伤后晚些时候进行玻璃体切除球内异物取出似乎比早期手术干预视力预后更好。
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眼外伤的结局
如果外伤只局限在前节而且治疗又很及时，保住伤眼眼球甚至获得理想视力的可能性是非常大的。
如果晶体没有受伤，而且瘢痕不重，散光又不大，伤眼可能获得正常的视力。
对单眼晶体受损的病例，如果顺利地进行了人工晶体植入术，也可能获得满意的效果。在前囊膜或后囊膜完整的情况下，应选用后房型晶体。如果前、后囊膜均破裂而虹膜是完整的，最好选前房型晶体。在损伤更重的病例，把人工晶体缝合在残存虹膜上的效果要比通常报道的将缝线穿过睫状体，把晶体固定在巩膜上效果好。
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手术清除前房积血：
20-G针头（N）通过透明角膜进入前房进行灌注，玻切头（O）从对侧进入前房，血（H）由玻切头吸除。
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钝伤后血影细胞性青光眼的发病机制和处理：
在钝挫伤并发玻璃体积血（R）的眼睛，细胞降解产物通过破裂的玻璃体前界膜（H）进入前房（A）。
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钝伤后周边视网膜裂孔和锯齿缘离断的形成机制：
钝力（白箭头）作用于眼球的前部，方向是由前向后。赤道部球壁（S-黑箭头）受到牵张。这种牵张使玻璃体基部（V）受到牵拉，导致锯齿缘离断（R）。这些视网膜裂孔应该在视网膜脱离前得到处理。
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钝伤后数月发生视网膜脱离的机制：
钝伤数月后，玻璃体中央区（C）出现液化，接着玻璃体后皮质（P）离开视网膜。这样玻璃体内的液体（箭头）经没有被及时发现的视网膜破裂进入视网膜下（D），最终导致视网膜脱离。
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与预后有着的穿通伤的位置与程度：
损伤限于角膜的预后最好（1），比较小的角巩膜缘损伤还要好（2）。小的巩膜伤（3）要比角巩膜缘损伤（2）的预后稍差。外伤的范围对预后的影响也至关重要。伤口越靠后，预后越差。直肌附着点（M）之前的伤口（3）比后面的伤口（4）的预后要好。伤口延伸到赤道（E）后的预后不良（5）。无论入口是角膜（7）还是巩膜（6），双穿通伤的预后都是最差的。
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单纯穿通伤，在外科介入过迟或没有外科介入情况下的发展过程：
本图显示穿通伤口（W）在没有经过闭合式玻璃体切除术的情况下，单一穿通伤口数周内眼内发生的变化。玻璃体积血（H）合并伤口（W）内玻璃体嵌塞，预示着可怕的牵引性视网膜脱离。
几周后，细胞沿着嵌于伤口的玻璃体支架增殖，在增殖细胞产生的对视网膜表面的