(医疗安全不良事件报表模板.doc

1 泸医附院医疗安全(不良)事件报告表 2014 年1月1 日起使用需选择的项目: 请复制粘贴?替换?报告日期: 年月日时分事件发生日期: 年月日时分 A .患者资料﹡(不涉及病人时只填写第 4、7 项) 1. 姓名: 2. 性别: ?男?女 3. 年龄: 4. 科室: 5. 临床诊断: 6. 住院或门诊号: 7. 在场相关人员或相关科室: B .不良事件情况﹡ 7 .事件发生场所: ?急诊?门诊?住院部?医技部门?行政后勤部门?其它 8 .不良后果: ?无?有(请写出)_________________ 9. 事件经过( 可另加附页): C .不良事件类别﹡(请在相应类别前打√) ?治疗查对事件: 患者选择错误; 部位选择错误; 药品、器材选择错误; 其它选择错误、不认真查对等不良事件;错误执行医嘱;延迟执行医嘱; 遗忘执行医嘱; 执行医嘱后, 未及时签字确认等。?职业安全事件: 违规操作,未执行标准预防;个人防护不到位; 针刺伤; 锐器伤; 血源性职业暴露;职业暴露未处理;生物安全等。?基础护理事件: 摔倒;坠床;压疮;误吸;误咽;误食;禁食/ 禁水医嘱不执行;行动限制医嘱不执行; 其它控制医嘱不执行; 约束固定无医嘱; 约束固定, 未告知; 约束固定后未做到观察病情等。?导管操作事件: 静点滴漏/渗; 导管脱落; 导管断裂; 连接操作错误; 未连接; 错误泵速; 三通方向错误; 导管闭塞; 导管内异物; 混入空气等。?信息传递事件: 信息传递与接受错误、延迟或不准确; 错误信息或传递错误; 医嘱错误( 口头、书面) ;其它传递方式错误等。?设备器械使用事件: 参数设置错误; 无电源或停电;器械故障,包括:修理状态;停止运行;操作失控;漏电/ 触电;未接地;未定期检修;未行剂量检测;违犯操作规程等。?诊疗记录事件: 诊疗记录丢失;应记录而未记录; 记录内容失实; 随意涂改记录内容无资质人员书写记录无签字审核;病历丢失等。?药物处方调剂事件: 医嘱或处方药品剂量、用药途径错误,药品调剂、分发错误,药品过期等。?医疗处置事件: 诊疗时间错误;诊疗程顺序错误; 错误诊断; 严重漏诊; 遗忘, 未治疗; 中止诊疗;延期诊疗;治疗不及时;不必要的治疗;不必要的检查;药物用法、用量或用药速度错误; 危急值未处理; 药物不良反应;输液反应;呼吸机使用不当;穿刺部位错误; 灭菌/ 消毒错误; 体位错误; 非治疗性异物留置体内;麻醉、手术过程中的不良事件等。?意外事件: 跌下担架;患者跌倒、烫伤、自残、***、失踪、猝死等。?患者行为事件: 患者自带药品:忘服用、忘注射、带药未告知医师等不良事件。患者自行出院;自行留宿院外;未告知院方的其它行为等。?输血事件: 输血前检验未执行; 未按时输血; 血型错误;配型错误;输血患者错误;输血不良反应;输血严重危害;记录错误等不良事件等。?营养与饮食事件: 饮食类别错误; 未按医嘱用餐;数量错误;未按医嘱禁食;未按医嘱禁水;拒绝进食;未按治疗饮食医嘱执行; 肠道内灌注给食错误等。?治安伤害事件: 偷窃、骚扰、侵犯、暴力等不良事件。言语冲突、身体攻击、扰乱医疗秩序等社会治安安全不良事件。消防安全等。?院感相关事件: 消毒、隔离措施不到位;手卫生不符合规范;医院感染;多重耐药菌医 2 ?医疗技术检查事件: 检查人员无资质;患者识别