深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书.doc

深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书
编号:


姓名
性别
出生年月
医保卡号
电脑号
联系电话
邮政编码
(贴照片处)
诊断医院
诊断科室
第一联:送社保机构
所属单位
联系地址
大病病种
病情摘要及诊断
专科主诊
医生签名
二O 年月日
诊断小组
医师签名
二O 年月日
诊断小组组长签名
二O 年月日
医保办
(盖章)

二O 年月日
参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历:(请选项并以√标出)
是□否□
参保人签名:
二O 年月日
注:1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写(一式三份),由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。
2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。
深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书
编号:


姓名
性别
出生年月
医保卡号
电脑号
联系电话
邮政编码
(贴照片处)
诊断医院
诊断科室
第二联:交参保人
所属单位
联系地址
大病病种
病情摘要及诊断
专科主诊
医生签名
二O 年月日
诊断小组
医师签名
二O 年月日
诊断小组组长签名
二O 年月日
医保办
(盖章)

二O 年月日
参保人是否患其他门诊大病并持有门诊大病专用门诊病历:(请选项并以√标出)
是□否□
参保人签名:
二O 年月日
注:1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写(一式三份),由参保人、诊断医院和市社保机构各执一份。
2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。
深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书
编号:


姓名
性别
出生年月
医保卡号
电脑号
联系电话
邮政编码
(贴照片处)
诊断医院
诊断科室
第三联:诊断医院存
所属单位
联系地址
大病病种
病情摘要及诊断
专科主诊
医生签名
二O 年月日
诊断小组
医师签名
二O 年月日
诊断小组组长签名
二O 年月日
医保办
(盖章)

二O