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文档介绍
湖南省中医病历质量评价标准
罗耀红
湖南中医药大学第一附属医院
病历是做什么用的? (为什么要书写病历?)
1、医疗资料的收集和保存
2、医疗信息的传递和共享
3、医学思维的训练与养成
4、法律证据的原始依据
协和张之南教授说过:
病历是写给别人看的,而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服
中医病历分类
中医病历包括门诊病历及住院病历
由于住院病历涉及的内容非常广泛,故各医院病历检查与评价的重点是住院病历
病历质量评价目的
病历质量评价是对病历质量进行定性或定量的鉴定。
通过一定形式、规模的质量评价,使医院、科室、个人对完成病历书写职能感到一定的压力或满足,从而激发质量第一的愿望,自觉遵守医疗规章制度、诊疗规范及操作常规, 保障医疗安全,提高医疗质量。
通过病历质量评价、反馈,促进医疗质量的持续改进。
病历质量评价的具体内容
病历质量评价包括形式及内涵两个方面
形式是基础,内涵是质量保证
病历形式质控包括病历书写时间及病历规范性与完整性等。
湖南省中医病历评价标准
扣分原则
扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。~5分。
问题的严重程度的判断依据:其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多,文字、格式上的问题,不影响内容理解的问题扣分少。
每项累计扣分不超过该项的总分。
住院病历质量评价标准
一、分级标准
采用100分制
甲级病历≥90分
乙级病历75~
丙级病历<75分
二、评价标准
包括整体质量评价及单项否决项目两部分。
罗耀红
湖南中医药大学第一附属医院
病历是做什么用的? (为什么要书写病历?)
1、医疗资料的收集和保存
2、医疗信息的传递和共享
3、医学思维的训练与养成
4、法律证据的原始依据
协和张之南教授说过:
病历是写给别人看的,而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服
中医病历分类
中医病历包括门诊病历及住院病历
由于住院病历涉及的内容非常广泛,故各医院病历检查与评价的重点是住院病历
病历质量评价目的
病历质量评价是对病历质量进行定性或定量的鉴定。
通过一定形式、规模的质量评价,使医院、科室、个人对完成病历书写职能感到一定的压力或满足,从而激发质量第一的愿望,自觉遵守医疗规章制度、诊疗规范及操作常规, 保障医疗安全,提高医疗质量。
通过病历质量评价、反馈,促进医疗质量的持续改进。
病历质量评价的具体内容
病历质量评价包括形式及内涵两个方面
形式是基础,内涵是质量保证
病历形式质控包括病历书写时间及病历规范性与完整性等。
湖南省中医病历评价标准
扣分原则
扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。~5分。
问题的严重程度的判断依据:其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多,文字、格式上的问题,不影响内容理解的问题扣分少。
每项累计扣分不超过该项的总分。
住院病历质量评价标准
一、分级标准
采用100分制
甲级病历≥90分
乙级病历75~
丙级病历<75分
二、评价标准
包括整体质量评价及单项否决项目两部分。
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