健康状况登记表格..docx

健康状况登记表
姓名
性另S
□男□女
出生日期
年月日
民族
身份证号码
文化程度
职业
婚姻状况
□已婚□未婚□离异□丧偶
固定电话
手机
家庭住址
邮政编码
过敏史
□健康状况登记表
姓名
性另S
□男□女
出生日期
年月日
民族
身份证号码
文化程度
职业
婚姻状况
□已婚□未婚□离异□丧偶
固定电话
手机
家庭住址
邮政编码
过敏史
□药物□食物□其他
血型
□A型口B型口0型口AB型口RH阴性□其他特殊血型□不清楚
睡眠
□良好口般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟
大小便
大便：次/d;有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁
小便：次/d;有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿
生活事件
□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活
□其他
体检状况
□很少体检□每年一次□每年两次□每年二次及以上
每年保健品方面
花费
□500及以下口500-1999□2000-2999□3000-4999□5000-9999□10000以
上
更关注哪一方面
保健
□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健
康□减肥□内分泌调节□抗衰老
饮食****惯
□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它
常用药物
备注
文化程度
职业
电话
电子邮件
住址
遗传病史
□高血压□糖尿病□肿瘤□其他
/
护
理查体：
•
体温
C
脉搏
下/分
呼吸

体重
Kg
四肢活动
皮肤粘膜
青春痘;牛皮癣;色素沉看；水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块；蜘蛛痣；溃疡及疤痕
心理状态
□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念
疾病态度
□明朗□不了解□正确□不正确
全身营养情况
□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质
)
生活****br/>惯
饮食
喜：忌：
睡眠
□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟
大小便
大便：次/d;有无规律：