医疗保险异地就医申请表.docx

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医疗保险异地就医申请表
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申请人性别
异地居住原因
异地就
治医院
医院
等级
异
地
医
保
部
门 异地医保部门签章意 联系：
见年月
单位
意见
出生
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医疗保险异地就医申请表
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申请人性别
异地居住原因
异地就
治医院
医院
等级
异
地
医
保
部
门 异地医保部门签章意 联系：
见年月
单位
意见
出生
单位
年月
(签章 )(签章 )(签章 )
医院医院
等级等级
日
签章
年月日
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市医保
同意本人申请，如因病住院，
(1)将入住医院科室、床位、病种、告知单位
或我中心 (48 小时内 )，中心：
；(2) 住院终结后，及时将
正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料
部门意
整理好，交单位经办人
员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；
(3)如不按 (1)
所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告
审批人：
知事项
年
月
日
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备注
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复
印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报
销比例。
报 帐 时 间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1 号至 10 号报帐 (节假日不
顺延 )。
2、军转干、根本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11
号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。
3、特殊病种门诊，每年 11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保
大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅
审核报销 (节假日不顺延 )。