心力衰竭和肺部感染之间的关系.ppt

心力衰竭和肺部感染之间的关系
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心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群中发病率为 1%-2％，并随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10％。同时，心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死亡率可达5星）。
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治疗时程：无合并情况的CAP患者静脉应用抗生素2-3天后改为口服，共1-3周；对于心力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静脉用药2-3周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染，需静脉用药3-4周。用药过程中应注意菌群失调情况。
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（一）肾功能不全与心力衰竭的关系
肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心血管情况的恶化。
二、肾功能不全
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肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况，肾功能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率 相关，研究表明，肌酐清除率每下降10ml／min，4年心性死亡率增加25％（图39-2）。正常情况下，休息状态时血液主要分布在肝脏(17％ -24％)、肾脏(15％-19％)及脑循环(10％-15％)；而运动状态时，高达70％的血流转移到运动肌群。
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心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。
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(二)心力衰竭合并肾衰竭的类型
肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而急性加重。
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1．急性肾衰竭 心力衰竭状态下，最常合并的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注的减少与肾小球滤过率（GFR）的减少反射性激活肾素-血管紧张素-醛固***系统（RAAS），肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重、低尿钠浓度(＜20mmol／L)及高尿渗透压(＞)。如心力衰竭不能改善，会导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管坏死( ATN)。
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2．慢性肾功能不全( CRF) CRF最常见的原因为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主要的致病及致死原因，占所有原因的50％。心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展，并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者中，心功能不全是最常见的，在患者有透析指征前，30％的患者有心力衰竭症状，80％的患者超声心动图检查异常。
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CRF常伴有高血压、贫血、容量负荷过重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化及血管与心脏瓣膜钙化相关。
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(三)心力衰竭合并肾功不全的治疗
改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。
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1．高血压 良好的血压控制可延缓糖尿病及非糖尿病肾病的进程。首选药物为 ACEI，因为它对左室肥厚的有效作用及对心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制血压在125／75 mmHg。
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2．糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格地控制血压(＜135／85mmHg），同时严格控制血糠( HbAlc＜％），以减轻对肾功能及心功能的损害。
3．应用他汀类药物控制升高的 LDL-胆固醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢肾损害。
4．饮食疗法 限蛋白（＜）及限盐饮食。
5．其他药物 EPO与磷结合剂、叶酸、维生素B6与B12的应用。
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(四)肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意事项
1．ACEI ACEI在降压的同时，具有逆转左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化及减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用时会引起一些临床问题：ACEI会导致 GFR急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者应用后约15％-30％出现血肌酐显著升高（＞0．5mg／dl）。
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出球小动脉阻力