网络食品交易主体备案登记表.doc

网络食品交易主体备案登记表 (主体)全称(盖章) 2. 申请备案类型及随 ICP 变化履历(1) 备案类型□网络食品交易第三方平台提供者备案(简称: A类备案) □通过自建网站交易的食品生产经营者备案(简称: B类备案) (2) 备案履历□新办□变更□注销□补办 (负责人)信息姓名性别职务身份证号办公电话手机号 4.《营业执照》等主体资格证件主要信息(1) 编号(全国统一社会信用代码) (2) 主体全称(3) 法定代表人(4) 住所(注册地址) (5) 经营(业务)范围(6) 有效期年月日至年月日(7) 发证机关 5. 增值电信业务经营许可证(简称: ICP 许可证)或者非经营性互联网信息服务备案号(简称: ICP 备案号)主要信息(1) 许可证号或备案号(2) 公司(主体)全称(3) 法定代表人(4) 注册住所(5) 业务种类(6) 业务覆盖范围(服务项目) (7) 网站中文名称(8) 网站域名(多个时用分号分隔) (9)IP 地址(多个时用分号分隔) (10) 网站接入服务提供单位名称(11) 网站接入方式□虚拟主机□主机托管□专线□其它方式(12) 服务器放置地(13) 网站首页网址(14) 许可证(备案)有效期年月日至年月日(15) 发证(备案)机构 (备案证)主要信息(B类备案者填写) (1) 《食品生产许可证》编号(2) 《食品经营许可证》编号(3) 其它食品生产经营相关合法凭证编号或具体描述 7. 食品安全管理机构或者专职管理员机构全称机构负责人或专职管理员性别职务手机号办公电话电子邮箱邮编通信地址 、合法、有效。法定代表人(签名) 年月日 □符合要求,给予备案。□不符合要求,不予备案。理由为: (备案专用章) 经办人(签名):窗口负责人(签名): 年月日 10. 赋备案编号桂网食备号日期年月日注:本表应一式两份填写,申请人和备案机关各存一份。网络食品交易主体备案登记表(填写范本) (盖章)广西××× 公司 ICP 变化履历(1) 备案类型□网络食品交易第三方平台提供者备案(简称: A类备案) ■通过自建网站交易的食品生产经营者备案(简称: B类备案) (2) 备案履历■新办□变更□注销□补办 3. 法定代表人( 负责人)信息姓名张三性别男职务总经理身份证号 123456789012345678 办公电话( 0771 ) 1234567 手机号 ********** 4. 《营业执照》等主体资格证件主要信息(1) 编号(全国统一社会信用代码) 123456789012345678 (2) 主体全称广西××× 公司(3) 法定代表人张三(4) 住所(注册地址) 广西南宁市×× 区×× 路×× 号(5) 经营(业务)范围互联网信息服务、××× 、××× (6) 有效期 2013 年 03月 02日至 2018 年 03月 01日(7) 发证机关南宁市工商行政管理局 5. 增值电信业务经营许可证(简称: ICP许可证)或者非经营性互联网信息服务备案号(简称: ICP备案号)主要信息(1) 许可证编号或备案编号桂 ICP 许×××××××× 号(2) 公司名称广西××× 公司(3) 法定代表人张三(4) 注册住所广西南