心内科常见疾病诊治规范.doc

1 心内科常见病种诊疗规范一、冠心病不稳定型心绞痛完成接诊及下医嘱的时间: 30 分钟诊断程序: 1. 问病史 1 )主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2 )其它症状:注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3 )既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4 )冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。 2. 体格检查常规体格检查:主要注意血压、心律、第 1 心音强弱,有否第 3 、第 4 心音及奔马律、肺内啰音。 3. 辅助检查 1 )入院常规实验室检查:血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、 CRP 、 ESR 、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能,根据病情适当增加其他的实验室检查。 2 )常规心电图检查:前 3 天每天 1 次,病情有变化随时检查,心绞痛发作及缓解时,出院前 1 次。 3 )常规动态心电图,有异常要复查。 4 )必要时做运动负荷试验。 5 )病情允许时,应做心脏彩超(心功能),必要时行心脏核素检查、冠状动脉 CT。 6 )冠状动脉造影检查(1 )病情稳定后 24~ 48 小时。(2 )病情加重可行紧急冠脉造影检查。 5. 鉴别诊断 1 )急性心肌梗死 2 )稳定性心绞痛 3 )其他疾病引起的心绞痛 4 )心脏神经症:包括疼痛短暂或持续,部位变动。疼痛发生在劳累后,不是在劳累时,能耐受较重的体力活动,用***甘油无效或起效慢,常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。 5 )肋间神经痛 6 )食道疾病引起胸痛 6. 治疗原则 1 )控制症状,改善心肌缺血。 2 2 )抗栓治疗,稳定动脉粥样硬化斑块。 3 )控制危险因素,防治动脉粥样硬化斑块进展。 4 )改善预后,提高生活质量,降低死亡率。(一) 药物治疗: 1. 抗血小板药物: ①阿司匹林: 300mg 日一次。 3 天后改为 100 ~ 150mg ,口服; ②可加用***吡格雷: 75mg 日一次口服。 2. 他订类药 :无禁忌症患者可应用。 4. 钙离子拮抗剂:以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳,或预行 PCI 治疗可选用。 5. ***酯类:口服,反复发作者可静脉应用。 6. 可应用肝素或低分子肝素 7. 其他合并症及危险因素的用药(二)血管重建治疗:根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。转归判断标准: 痊愈:无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少 80% 以上,或经内科介入性治疗后达到以上指标。好转:心绞痛发作次数减少 50~ 80% 。加重:心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。死亡: 临床死亡。危重症及抢救成功的标准: 判断标准:就诊前 48 小时内反复发作心绞痛,静息心绞痛 ST 段下移> 1mm ,持续时间> 20 分钟。抢救成功的标准:心绞痛发作次数减少 50~ 80% ,静息心绞痛 ST 段下移< 1mm ,持续时间< 20 分钟。二、冠心病急性心肌梗死完成接诊及下医嘱的时间: 30 分钟诊断程序: 1. 询问病史 1) 主要症状: 心前区疼痛, 注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。 2 )发病前的先兆症状 3 )其他症状:注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。 4 )既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 5 )冠心病的危险因素的询问同心绞痛。 2. 体格检查 1 )常规体格检查 2 )特别注意血压、脉搏、心脏体征,心界、心率、节律、第 1 心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。 3 )肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。 3 3. 辅助检查 1) 常规实验室检查: 血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、 CRP 、 ESR 。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。 2 )血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、 CK和 CK-MB ②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前 3 天,每日至少一次,第 7 天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后 6 小时开始, 每4 小时测定一次,达 24 小时而后同前。 3 )心电图检查:常规 12 导联,可疑后壁和右室梗塞加做 16 导联。前 3 天每天至少 1 份,有病情变化随时做,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后 6 小时开始,每4 小时检查一次, 达 24 小时后同前。 4 )冠状动脉造影①发病 6 小时之内,一般不超过 12 小时,考虑再灌注治疗,可首选。②溶栓治疗,未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者,一周后进行。 5 )出院前应检查动态心电