规范病历书写.ppt

关于规范病历书写
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病历和病历书写的概念
病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。
一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录
就诊时间应记录到时、分
儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等）
体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等
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急诊病人病历(二)
如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。
急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名
急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围
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门诊观察病人病历
属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点
属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记
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门诊病历常见问题
封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写）
缺就诊日期、缺主诉
病史叙述或/和体检过于简单
诊断不规范甚至未写
治疗措施不具体或不合理
字迹潦草难辩，签名不正规
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入院病史记录原则和要求
入院病史由实****医生和试用期医生书写
在印制入院病史格式时可注明“入院病史仅供教学使用”的字样
应在病人入院后24小时完成
带教老师应及时修改并签名
同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”
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入院病史记录内容和要点（一）
一般项目：每格必填
年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天
地址:农村记录到村，城镇记录到街道
最好记录联系方式如电话号码
代述者应注明与病儿的关系
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入院病史记录内容和要点（二）
主 诉
三要素:主要症状（体征）、部位和时间
简明精练：一般不超过20字
不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外
应能产生第一诊断
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入院病史记录内容和要点（三）
现 病 史
为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序
7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况
存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述
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入院病史记录内容和要点（四）
既 往 史
5项内容：预防接种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾
详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一
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入院病史记录内容和要点（五）
个人史：7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活****惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史
家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者
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入院病史记录内容和要点（六）
体 格 检 查
按所印制栏目逐项填写，强调系统性
阳性体征应详细描述，突出重点
重要脏器按望、触、叩、听顺序记录
特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充
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入院病史记录内容和要点（七）
实验室及器械检查
只列入与主要诊断有关的检查结果
重点记录本次发病过程中的检查结果
内容较多者按时间顺序或类型分类列出
应注明所检查的医院和检查时间
住院24小时后的检查不列入此范围
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入院病史记录内容和要点（八）
病 史 摘 要
对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容：
1. 病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可
2. 体检：原则上只记录阳性体征
3. 特殊检查：能体现主要诊断的检查结果
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入院病史记录内容和要点（八）
诊 断
包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断
诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→伴发病
诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型
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入院记录
入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应
入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出
不写系统回顾和病史摘要
重要