内科医师速查手册2.16.doc

1 神经内科鉴别诊断速查手册头痛夜间加重 20%-40% 病人头痛为首发症状,为深在的钝痛,咳嗽、用力、弯腰、头部突然后动可使疼痛增剧, 晨起及夜间加重。常伴有喷射性呕吐、视乳头水肿及局灶体征。影像学示占位病变。脑肿瘤 20-40 岁起病, 随年龄增大而发作减少。男较女多, 位于眶及眶上部、颞部,常自睡眠中痛醒, 发作持续 15-180 分钟, 并有同侧结膜充血、流泪、鼻充血、流涕、面部多汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿, 夜间休息不好或情绪激动时易发作丛集性头痛头痛随体位变化时加重,头痛位于伤部, 常有波动性, 随体位变化。影像学有助诊断。硬膜下血肿当囊尾蚴寄生于第四脑室形成囊肿时, 可因头位急剧改变引起脑脊液回流障碍, 出现急性颅内压增高, 病人表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐, 甚至摔倒、卒死, 称 Brun 征。第四脑室囊虫病无外伤、腰椎穿刺史, 脑脊液压力小于 70mmH 2O, 伴有额枕部疼痛、恶心、呕吐及眩晕, 直立时症状加重, 平卧后缓解。原发性低颅压综合症头痛脑神经损害多急性起病,累及视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经等脑神经,如眶尖综合症或海绵竇综合症。头痛往往是常见首发症状, 若病情迅速进展、偏瘫、出现颅压高、意识障碍, 提示感染在颅内播散。免疫功能低下者, 发热等全身反应常不突出。病理确诊。海绵竇曲霉菌感染临床根据毛霉菌侵入人体部位分为脑型、肺型、胃肠型、败血症型、皮肤型。脑型临床较少见, 多为急性起病, 头痛、意识障碍、高颅压表现明显, 可出现脑部病灶相应的神经系统定位体征。可有视野缺损、视力下降、眼球活动受限、听力减退、面部麻木、肢体瘫痪等。临床进展迅速, 由于多有免疫缺陷, 发热、感染中等症状可以不重, 脑脊液检查可以正常或轻度异常。影像学表现主要为脑组织缺血、坏死、梗死、软化灶等, 特异性不强。需与病毒感染、肿瘤、结核等疾病相监别。毛霉菌脑脓肿起病隐袭, 多继发于身体其他部位结核, 可有结核中毒症状, 继而出现头痛、呕吐、颅压高、脑膜刺激征。脑脊液压力高、无色透明或毛玻璃样、白细胞增多以单核细胞为主、蛋白增高、糖及***化物减低,可查见结核菌。影像学示局灶病变结核瘤好发于 30-60 岁, 常常伴有头痛、局灶性神经功能障碍等表现, 容易破裂引起脑室或蛛网膜下腔出血。影像学确诊。颅内动脉瘤常常伴有头痛、癫痫、脑缺血及其他神经功能障碍等表现。脑血管 DSA 确诊。脑动静脉畸形儿童与青年多见, 头痛、恶心、呕吐为主要首发症状, 继而出现视物旋转、意识障碍与脑膜刺激征。血管 DSA 确诊。 Moyamoya 病病前有上感或胃肠道感染史, 发生急性脑神经(单侧或双侧)运动障碍, 如面瘫、 2 球麻痹、复视。脑脊液蛋白- 细胞分离, 无肢体瘫痪。脑神经型格林巴利综合症( Miller-Fihe r 综合症) 常首发视物模糊, 后出现背痛、肢体感觉及运动障碍。脑脊液免疫球蛋白升高,细胞数及中性粒细胞升高。脊髓核磁多见 3 个以上椎体节段病灶。激素治疗有效。视神经脊髓炎病变多发生在侧脑室周围白质内, 以邻近中线结构对称性病灶。病情常有反复, 进行性加重。弥漫性脑白质脑病主要症状为颅内压增高,引起头痛、呕吐、视力减退、复视或精神症状, 亦可依肿瘤所在部位产生相应局部症状。影像学显示双侧大脑半球略对称的弥漫性异常高信号。脑胶质瘤病 CG 常以脑神经侵犯为首发表现, 以面神经、动眼神经和外展神经多见。影像学特征表现为脑室旁及基底节区与灰质密度相似的肿块, 典型表现为“握拳样”或胼胝体病灶呈“蝴蝶状”,增强后明显强化。活检确诊。颅底非霍奇金淋巴瘤常鼻塞、鼻出血、头痛, 伴有单侧外展神经、三叉神经、动眼神经受累。可查见局部淋巴结肿大。鼻咽部核磁与活检确诊。鼻咽癌颅底转移眼睑下垂各种特异性和非特异性累及眼球运动神经均可致眼肌麻痹, 常合并其他脑神经损害。颅内感染一侧球后或眼眶剧痛, 动眼神经、滑车神经、外展神经受损, 症状可持续数天或数周, 间断数月或数年复发。激素治疗有效。影像学除外其他原因。痛性眼肌麻痹表现为急性、亚急性或慢性眼肌麻痹, 多为完全性麻痹。血管造影确诊。颅内动脉瘤一侧外展或动眼神经病变, 也可多个眼球运动神经麻痹。发作时往往伴眼眶周痛,无瞳孔散大(眼内肌不受累)。糖尿病史。糖尿病性眼肌麻痹双眼肌麻痹。甲亢病史。 Grave s 眼病双眼睑下垂, 骨骼肌病态疲劳, 晨轻暮重, 新斯的明试验阳性。重症肌无力头部或眼眶外伤后出现眼肌麻痹, 不管有无骨折。外伤性眼肌麻痹缓慢起病,双睑下垂进行性加重, 双眼眶皮下组织减少,弹性显著降低。老年性眼睑下垂如生后即出现眼睑下垂, 且伴睁眼延迟。先天性眼睑下垂痴呆进行性加重, 肌阵挛、共济失调、视力受损、锥体系及锥体外系体征。脑电图周期性高波幅棘- 慢波(典型三相波)。核磁脑白质