老年人心理需求调查问卷设计.doc

老年人心理需求调查问卷设计
小区名__________ 门牌号_____ 姓氏_____ 问卷编号_____ 调查员________
北京市海淀区老年人心理需求调查问卷
亲爱的爷爷奶奶:
您们好～感谢您能够参加本次调查活动，为老年人心理需求调查问卷设计
小区名__________ 门牌号_____ 姓氏_____ 问卷编号_____ 调查员________
北京市海淀区老年人心理需求调查问卷
亲爱的爷爷奶奶:
您们好～感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉～我们是万福年华公司的社区服务专员。本次调查是由万福年华组织针对社区的调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。 感谢您的参与～ 衷心谢谢您的支持与合作～
北京万福年华 2013年1月 填写说明
(本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写)
1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。
2、请在符合自己情况的答案号码上“?”，或者在_____ 处填上适当的内容。
3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“?”。
4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。”
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关于北京市海淀区老年人心理需求问卷调查
1、您的性别是:?男 ?女
2、您的年龄是:__________
3、您的居住方式:
?单身独住 ?夫妇俩同住 ?与子女同住 ?夫妇俩与子女同住
4、您的文化程度:
? 不识字 ?私塾 ?小学 ?初中 ?中专/高中 ?大专以上
5、您(以前)的职业是: (多选)
?农民 ?企业职工 ?教职工 ?医疗系统从业人员 ?政府机关人员 ?个体户 ?军人 ?无业人员
?其他(请注明)___________
6、您现在主要的收入来源是什么(多选),
?退休金 ?配偶 ?子女或孙子女 ?其他亲属
?自己劳动或工作 错误～未找到引用源。当地政府或社团救助 错误～未找到引用源。社会福利
?其他(请注明)____________
7、您觉得自己的经济状况如何,
?够用有余 ?大致够用 ?有些困难 ?十分困难
8、您目前生活自理的能力:
?能自理 ?需要别人适当帮助 ?完全需要别人照顾
9、您觉得您的身体健康状况怎么样?
?非常健康 ?比较健康 ?一般健康 ?不大健康 ?很不健康 2
10、如果您生病了怎么办,
?只要有病就去医院 ?大病去医院就医，小病去小诊所 ?只是在家吃点药 ?只能听之任之 11、您生病时一般谁陪您去看病,(多选)
?老伴 ?子女 ?邻居或朋友 ?亲戚 ?(老)同事 ?保姆 ?社区干部 ?自己去 12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:
?非常满意 ?比较满意 ?不满意 ?非常不满意 ?不知道
13、您们家庭成员之间的感情如何?
?非常和睦，其乐融融 ?比较和睦 ?一般 ?不太好 ?很不好 14、您对社区的环境满意吗,