原发性肝癌诊疗.ppt

原发性肝癌诊疗
本讲稿第一页，共六十页
概 述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular CarcinCT全身显像的优势在于：①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移12,13（证据等级1）；②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶14,15（证据等级2）；③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确16,17（证据等级2）；④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位14,15（证据等级2）；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后18-20（证据等级2）。碳-11标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）PET显像可提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDG PET/CT显像具有互补作用21,22。
本讲稿第八页，共六十页
二、筛查和诊断
（二）肝癌的影像学检查：
：
（2）发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）: SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高23。
本讲稿第九页，共六十页
二、筛查和诊断
（二）肝癌的影像学检查：
6. 肝穿刺活检：
具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
肝穿刺活检需要在超声或CT引导下进行，可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得组织学诊断，也可用细针穿刺获得细胞学诊断。肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人，应避免肝穿刺活检。为了避免肿瘤结节破裂和针道种植，在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免直接穿刺肝脏表面的结节。推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺1条组织，以便客观对照提高诊断准确性。肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。
本讲稿第十页，共六十页
（三）肝癌的血清学分子标记物：
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率25。其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
本讲稿第十一页，共六十页
（四）肝癌的病理学诊断：
1. 肝癌病理学诊断标准：
肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息。
本讲稿第十二页，共六十页
（四）肝癌的病理学诊断：
2. 肝癌病理诊断规范：
肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
（1）标本处理要点：①手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；②尽可能将肿瘤标本在离体30 min以内完整送达病理科切开固定；③10%中***尔马林溶液固定 12~24 小时。
本讲稿第十三页，共六十页
（四）肝癌的病理学诊断：
2. 肝癌病理诊断规范：
（2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域26。为此，应采用“7点”基线取材法（图 1），在肿瘤的12 点、3点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材按1:1取材；在肿瘤内部至少取材 1 块；对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁）和＞1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块。鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径≤3cm的肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑27（证据等级2）
肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图
本讲稿第十四页，共六十页
（四）肝癌的病理学诊断：
2. 肝癌病理诊断规范：
（3）病理描述要点：
①大体标本描述28：重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关