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郴州市县(市、区)高危孕产妇随访登记表
编号:
姓名年龄单位丈夫姓名单位.
户口住址常住地址联系电话.
孕产末次月经预产期高危因素高危评分.
建卡日期签名.
随访记录
日期随访形式孕周目前健康状况及诊治情况高危因素与评分指导内容随访人签名孕妇(家属)签名
高危管理结案:日期年月日,孕产妇转归:纠正、安全分娩、死亡,分娩日期年月日
分娩医院产后情况:正常产褥,异常产褥死亡:死亡日期年月日,死亡原因.
胎婴儿转归:正常、死胎、死产、新生儿死亡,死亡日期年月日,死亡原因.
编号:
姓名年龄单位丈夫姓名单位.
户口住址常住地址联系电话.
孕产末次月经预产期高危因素高危评分.
建卡日期签名.
随访记录
日期随访形式孕周目前健康状况及诊治情况高危因素与评分指导内容随访人签名孕妇(家属)签名
高危管理结案:日期年月日,孕产妇转归:纠正、安全分娩、死亡,分娩日期年月日
分娩医院产后情况:正常产褥,异常产褥死亡:死亡日期年月日,死亡原因.
胎婴儿转归:正常、死胎、死产、新生儿死亡,死亡日期年月日,死亡原因.
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