2016急性缺血性脑卒中诊治指南.docx

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导标准》，现整理如下，供各位参考学****br/>急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant续 24 h 以上〔当缺乏影像学责任病灶时〕；
〔4〕排除非血管性病因；
〔5〕脑 CT/MRI 排除脑出血。
溶栓患者的选择应参考后面〔静脉溶栓部分〕适应证和禁忌证。
A. 尽快进行病史采集和体格检查
a. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
b. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
c. 用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有: 中国 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 (1995)；美国国立卫生院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表〔见附表〕；斯堪的那维亚卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale, SSS)。
B. 诊断和评估步骤
a. 是否为脑卒中？
根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、 瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT(尽可能在到达急诊室后 30～60 min 内完成〕或 MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT)、国际标准化比率 (INR) 和活化部分凝血活酶时间 (APTT) ; 动脉血气分析。
部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部 X 线检查〔假设疑心肺部疾病〕；腰椎穿刺〔疑心蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病〕；脑电图〔疑心痫性发作〕。
b. 是缺血性还是出血性脑卒中？
所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 (CT /MRI) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。
c. 是否适合溶栓治疗？
发病时间是否在 3 h、 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证〔见下静脉溶栓部分〕。
2. 溶栓相关处理
应密切监护基本生命功能〔包括 T、P, R、BP 和意识状态〕，需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
A. 呼吸与吸氧
a. 必要时吸氧，应维持氧饱和度 >94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持〔气管插管或切开〕及辅助呼吸。
b. 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
B. 心电监测与心脏病变处理
脑梗死后 24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护 24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤抖 或严重心律失常等心脏病变；防止或慎用增加心脏负担的药物。
C. 体温控制
a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染 应给予抗生素治疗。
b. 对体温 >38°C 的患者应给予退热措施。
D. 血压控制
高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、 舒张压 <100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。
E. 血糖控制
a. 高血糖：约 40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过 l0 mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在～10 mmol/L。
b. 低血糖：血糖低于 mmol/L 时，可给予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是到达正常血糖。
静脉溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 h 内或 6 h 内。 本指导标准主要涉及静脉溶栓。
1. 现有证据
目前国内外关于使用 rt-PA 和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多，以下仅简单介绍，详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》。
〔1〕rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、3～ h 及 6 h 内。NINDS 试验提示 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于