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颈动脉狭窄介入治疗
一、计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄的处理
并存颈动脉严重狭窄的心脏直视手术主要见于冠状动脉旁路移植术
(CABG),少部分为老年人的瓣膜置换术和升主动脉置换术。据文献报道,在
接受 CABG 术的患者中并存颈动脉显著狭窄的患病率约 3%-22%,患病率的差异
视筛查的方法和狭窄的定义而有所变动,并且与冠状动脉疾病的严重性呈正相
关。颈动脉显著狭窄是 CABG 患者围手术期卒中的重要危险因素,卒中发生率
高达 3%-11%,并且与颈动脉狭窄的程度呈正相关。有研究表明,CABG 患者围
手术期发生卒中,则预后很差,死亡率约 50%。因此,如何正确处理计划心脏直
视手术患者并存颈动脉严重狭窄的问题越来越引起临床上的重视。

心脏直视手术患者围手术期发生卒中的原因较多,主要为栓塞和缺血。有证
据提示在多数并存颈动脉显著狭窄的患者中狭窄导致的脑缺血和粥样硬化斑块
脱落导致的栓塞可能系卒中的重要原因。体外循环期间血压往往偏低,脑循环的
自动调节机制严重受限,此时脑血流量直接与灌注压正相关,如 Willis 环代偿不
全,则并存颈动脉显著狭窄的患者发生缺血性脑损伤很难避免,这是心脏直视手
术患者需要提前或同期进行颈动脉血运重建的理论基础。此类病人的治疗策略既
往多采用分期或同期颈动脉内膜切除术(CEA),近年来由于经皮介入治疗技术
的进展,已有研究采用分期或同期经皮颈动脉支架置入术(CAS),但仍没有充
分的证据肯定这几种治疗策略究竟哪种更好。

(一)提前或同期颈动脉内膜切除术(CEA)和心脏直视手术(OHS)
同期手术指一次完成颈动脉内膜切除术(CEA)和心脏直视手术(OHS)这
两个手术;而分期手术指分次完成这两个手术,一般先 CEA 后 OHS(间隔期<3
个月)。尽管现有证据既不能肯定 OHS 前或同期 CEA 重建颈动脉血运的益处,
也不能肯定同期和分期手术哪项更具有优势,但在欧美等发达国家,这种治疗策
略已广泛应用于临床(表 1)。美国神经病学院对 CEA 的推荐声称:对计划 CABG
患者并存颈动脉严重狭窄的治疗策略,目前获得的资料不足以证明提前或同期
CEA 比保守治疗有更大获益,故需要进一步有足够把握度的多中心随机临床试
验予以澄清。目前的共识推荐:对于冠心病合并颈动脉严重狭窄患者的治疗需根
据症状和疾病严重程度制定个体化方案。显著颈动脉狭窄且有症状的患者在行冠
脉血运重建术时应考虑行同期或提前行 CEA,对于双侧颈动脉严重狭窄且辅助
检查表明 Willis 环代偿异常的患者尤其如此。同期 CEA 与分期 CEA 比较可减少
二次麻醉的风险,没有二次手术间隔期内发生心脑血管事件的问题,也缩短了住
院时间,并降低医疗费用等;但同期手术操作时间延长,要同时经受两个手术可
能发生的并发症,可能对患者打击更大。先行 CEA 后行 CABG 的治疗策略适合
于冠脉病变稳定,射血分数良好的患者,并且最好在局部麻醉下进行 CEA,以
尽量减少 CEA 诱发心脏事件的可能性;CEA 术后等待 CABG 的间期也不宜过长,
否则有增加心肌梗塞及心源性猝死的可能性,这将抵消提前 CEA 的临床获益。

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