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肺结核诊治指南
病例
青年男性，住院医师
无吸烟史，无糖尿病史
体检时胸部平片示：左侧大量胸腔积液
胸水示渗出液，多次腺苷脱氨酶（ADA）增高，胸水脱落细胞阴性
病例
积液位于第2前肋以上
定义
结核病是由结核分枝杆性
痰培养+药敏 时间：2-8weeks
PCR-TB
肺结核诊断
4、纤支镜检查
常用于支气管结核诊断
表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄
可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查
肺结核诊断
５．结核菌素试验
检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。
方法：卡介菌素纯蛋白衍生物（PPD-RT23)。左侧前臂内侧中上部1/3处，(5IU)皮内注射。
肺结核诊断
５．结核菌素试验
48—96小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。
＜4mm为阴性
5—9mm弱阳性
10—19mm阳性
＞20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和坏死为强阳性
肺结核诊断
５．结核菌素试验
阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。
以下情况不能排除结核病：
　感染后4—8周内未充分建立变态反应，可阴性。
　营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。
肺结核诊断
6、血清学诊断
结核抗体特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。
肺结核诊断
7、其它检查
血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血
血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治疗效果观察
肺结核诊断
8、T-
原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（IFN-γ)
检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断
效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状
肺结核诊断
T-
特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感
灵敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，%
快速简便，24小时报告结果
肺结核诊断
T-
阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，95%以上可排除结核感染
阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。
是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断
肺结核诊断
二、肺结核的诊断程序
１．可疑症状患者的筛选
２．是否为肺结核
３．有无活动性
活动性病变：胸片表现边缘模糊的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。
无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。
４．是否排菌
肺结核分类标准
原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童
血行播散型肺结核
继发性肺结核：包括浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空
结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸
肺外结核
菌阴肺结核的诊断标准
菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：
1、典型肺结核临床症状、x线表现
2、抗结核治疗有效
3、可排除其他非结核性肺部疾患
4、PPD(5IU)强阳性
5、痰结核菌PCR和探针检测阳性
。
菌阴肺结核的诊断标准
6、肺外组织病理证实结核病变
7、BAL液中检出抗酸分支杆菌
8、支气管或肺部组织病理证实结核病变
具备1-6条中3项或7-8条中任何一项可确诊
肺结核诊断
初治
尚未开始抗结核治疗的患者
正在进行标准化疗方案未满疗程者
不规则化疗未满一个月者
复治
初治失败
规则用药满疗程后痰菌又复阳
不规则化疗超过一个月者
慢性排菌者
鉴别诊断
肺炎
肺癌
肺脓肿
支气管扩张
结核病的化学治疗
１．化学治疗的原则
早期
规律
全程
适量
联合
结核病的化学治疗
２．化学治疗的目标
杀菌作用
防止耐药菌产生
灭菌
防止和杜绝复发
结核病的化学治疗
耐药性
天然耐药变异菌
联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性
结核分枝杆菌的延长缓解期
高峰浓度杀菌
间歇化学治疗、顿服
A 不断繁殖
B 细胞内菌
（酸性抑制）
C 偶然繁殖
D 休眠菌
异烟肼、利福平、链霉素
吡嗪酰***
利福平
结核菌生长速度
慢