艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨.ppt

艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨
艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨
云南省传染病专科医院
云南省艾滋病关爱中心
闵海燕
201908昆明
典型病例
男性，61岁，因“咳嗽5月，胸痛1月，确诊淋巴瘤5天”于2019年5月31日学和骨髓活检等。
CD4+计数必查。
合并乙丙肝感染的还需进行HBV DNA、HCV RNA以及相应的病毒基因分型。
病理诊断
淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。
1、形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。
2、 免疫组化：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，进行不同病理亚型的鉴别诊断。
病理诊断
3、 荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）：
可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Ｂｕｒｋｉｔｔ 淋巴瘤相关的ｔ（８；１４）易位、滤泡性淋巴瘤相关的ｔ（１４；１８）易位以及套细胞淋巴瘤相关的ｔ（１１；１４）易位等。
病理诊断
４． 淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：IgH及TCR基因重排检测，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。
５． 原位杂交：ＥＢＥＲ检测。
病理诊断
首选切除病变或切取部分病变组织。
如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。
病理诊断
粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。注：对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。
病变在肝、肾、肺的进行超声或CT引导下粗针穿刺活检，尽可能取2段1厘米以上的组织。
胃肠道病变进行内镜取材活检
怀疑原发中枢神经系统淋巴瘤的应尽早进行立体定位脑组织活检，活检前避免使用激素。
影像学检查
ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴ⁃ＣＴ、超声，进行淋巴瘤分期。
对经济条件较好的患者在治疗前进行ＰＥＴ⁃ＣＴ检查，尽可能发现隐藏的病灶。
PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用
PET-CT为全身的解剖与功能显像技术，通过一次检查可同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变，甚至骨髓浸润，从而获得更为准确的临床分期。
可以指导临床进行有目的的穿刺活检，提高穿刺的准确性及活检的阳性率。
PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用
PET-CT在治疗中的应用：可及时评估治疗效果，根据检查结果制定后续治疗方案，证实为临床缓解期的患者可避免不必要的治疗（过度治疗）。
PET-CT在恶性淋巴瘤应用中的不足
一些低度恶性淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）以及一些周围性T细胞淋巴瘤（PTCL）可出现FDG假阴性的表现。需要慎重考虑！
我们怎么处理他们的诊疗需求？
感染科或疾控部门医师：我们能为您提供抗病毒治疗，控制病毒复制，提升您的免疫功能，但无法治疗肿瘤。
血液肿瘤科医师：我们可以为您化疗或放疗，但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。
真的没有解决的办法吗？
患者没有治愈的希望吗？
迄今为止，我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例，总结临床资料，有如下特点。
ARL诊疗特点之一
大多数患者诊治时状况差， %ECOG评分≥2分，%的患者CD4+计数≤200cells/uL，显示大部分患者感染HIV已经较长时间，免疫功能已受损，治疗过程中并发情况复杂。
% （12/39），13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔，3例发生肠梗阻。
PCP
结核
ARL诊疗特点之二
%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染，精神上的打击巨大，%，对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床症状到接受治疗时间较长，%的患者超过6个月。
ARL诊疗特点之三
多为男性青壮年，男∶∶1。
以非何杰金淋巴瘤为主（%），非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。
ARL诊疗特点之三
侵犯部位广， Ⅲ、Ⅳ%。
治疗
包括四方面：
化疗：根据病理分型、分期制定适宜的方案。
AIDS的抗病毒治疗
放疗
自体造血干细胞移植
化疗方案的选择
DLBCL、B细胞淋巴瘤：R±CHOP、EPOCH（靶向药物的应用很重要）
伯基特淋巴瘤：R±Hyper-CAVD与MA交替、 R±EPOCH
NK/T淋巴瘤：P-GND
化疗前行中心静脉置管
抗病毒治疗的时机
两种情况：
一、化疗与ART同时开始
1、CD4+计数≤50cells/uL；
2、合并乙肝感染（有效控制乙肝再激活）。
二、化疗1-2周期后视情况启动ART。
抗病毒