自体输血知情同意书.docx

1:
( 或放血 ) 治疗知情同意书
姓名 :科室 :住院号 :
病情诊断及拟实施医疗方案
患者基本情况:
(1)诊断 :(2)血型 :(3)输血史 :
拟实施的自体输血方案 :
□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自全麻状态是口否口
献血者与受血者的关系
级亲属口二级亲属口无亲属关系口
输血
不良
反应
相关
情况
发生时间
输血期间口输血后（h/d）
症状与
体征
发热口发绢口呼吸困难口两肺布满湿性 啰音口
黄疸口腰背痛口酱油色尿口咯大氏血性泡沫样痰口
寒战口尊麻疹口颈静脉怒张口
休克口皮肤充血口伤口渗血不止口
其它
临床处
理程序
.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观口
.米患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测口
.留取反应后第一次尿送检口
4对症处理口
供血者编他
产品码
血型
—
—
血量
填报人签名
输血不良反应记录
病区
报告人
职务
患者姓名
性另U
年龄
住院号
输血史
孕产史
临床诊断
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分
已输血量
剩余量
输血反应
的症状与
体征
发热口发绢口呼吸困难口 两肺布满湿性口罗音口黄疸口腰背痛口酱油色尿口 咯大量血性泡沫样
痰口寒战口尊麻疹口颈静脉怒张口
休克口皮肤充血口 伤口渗血不止口 其它
记录者
记录时间
、血袋标签、交叉配血报告单:
正确口错误口
2 .观察血袋剩余血的物理性状
?取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌
.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
输血科
ABO血型
Rh血型
抗体筛查
直抗
自抗
检测结果
供血者（血袋剩余） 受血者（原标本）
受血者（新采集）
.其它
诊断
发热反应口
过敏反应口
急性溶血反应口
其他
操作者：
日期：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿 性别 年龄 丈夫 孕/产妇 年龄
妊娠史 第 胎 流产史：有无 输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
检测结果
抗-A
抗-B
抗-D
抗-C
抗-E
Ac
Bc
Oc
自身
其它:
丈夫
新生儿
产/孕妇
筛选细胞
产/孕妇
新生儿
筛选细胞
I
n
出
自身
I
n
出
自身
盐水介质法
凝聚***法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
效价
1:2
1:4
1:8
1:16
1:32
1:64
1:128
1:256
1:512
IgG 抗-A
IgG 抗-B
京规则抗体
方法：凝集***法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法 新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
游离抗体
抗体释放
Ac
Bc
Oc
Ac
Bc
Oc
凝集***法
H人球蛋白法
"柱凝胶法
结论
输血科操作者 输血科复核者 检测日期
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名 性别 科室 病例号 输血史：有/无 既往不良反应：有/无
妊娠史：孕 产 血液品种输入总量 失效期
献血码 输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组***药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
ABO正定型/RhD
ABO反定型
自身
抗-A
抗-B
抗-D
抗AB
抗H
其它］
Ac
Be
Oe
患者输血前
患者输血后
■袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果 血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血
患者输血前
患者输血后