独生子女父母光荣证申领表
夫
妻
照
片
姓 名
民族
出生日期
身份证号码
女
男
现居住地
户籍地
女
男
生育(收养)子女情况
姓名
性别
独生子女父母光荣证申领表
夫
妻
照
片
姓 名
民族
出生日期
身份证号码
女
男
现居住地
户籍地
女
男
生育(收养)子女情况
姓名
性别
出生年月
身份证号码或出生医学证明或收养证号码
生父姓名
(仅收养)
生母姓名
(仅收养)
声 明
和 郑重声明:我(们)只有一个子女(含一方或双方再婚生育\收养的子女)。
声明情况属实,如有虚假或隐瞒,我(们)承担由此产生的一切法律责任.(抄写)
女方签字: 年 月 日 男方签字: 年 月 日
村(居)委会意见
女方户籍地村(居)委会意见
男方户籍地村(居)委会意见
(盖章)
负责人 年 月 日
(盖章)
负责人 年 月 日
登记地乡(镇)、街道
计划生育部门意见
(盖章)
经办人(签字): 年 月 日
独生子女父母
光荣证编号
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