重庆市地方病患者管理服务规范.pdf

附件 1
重庆市地方病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内居住 6 个月以上的常住居民中诊断明确、在家居住的
地方病患者。主要包括克山病、***骨症病人、克汀病和 。
患者职业： 农民 牧民 工人 其他（ ）
文化程度： 文盲 小学 初中 高中 大专及以上
现住址（详填）： 省（区、市） 市（地、州） 县（市、区、旗）
乡（镇、街道） 行政村（社区） 自然村（组）
是否为建档立卡贫困户： 是 卡号： 否
是否评残： 是 一级 二级 三级 四级 残疾证号： 否
是否参加农村合作医疗或城镇医保： 是 否
是否为移民搬迁户： 是 否
—7—：
克山病：临床诊断： 急型 亚急型 慢型 潜在型
心功能分级： Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
是否长期药物治疗（全年用药超过 6 个月）： 是 否
每年药物治疗费用： 500 元以下 500-1000 元 1000-2000 元 2000 元以上
其中报销金额（元）：
碘缺乏病：临床诊断： Ⅱ度及以上甲状腺肿大 克汀病
甲状腺肿大： 弥漫型 结节型 混合型
克汀病分型： 神经型 粘肿型 混合型
克汀病分度： 轻度 中度 重度 亚临床
食用盐情况： 未加碘食盐 碘盐
***骨症：临床诊断： 轻度 中度 重度
病区类型： 饮水型 燃煤污染型 饮茶型